Medicinsk vetenskap skapar nya etiska dilemman.

Några av vår tids hetaste idédebatter äger rum vid den medicinska forskningsfronten. Göran Hermerén och P C Jersild har suttit många år i Statens medicinsk-etiska råd med uppgift att hantera djupt kontroversiella frågor som abort, dödshjälp, stamcellsforskning och ”reservdelsbarn”. Här möts de på nytt i ett samtal om etik på liv och död.

Göran Hermerén: Den medicinska etiken aktualiserar nästan alla filosofins klassiska frågor. Det befruktade äggets ställning, till exempel: Vad skiljer liv och materia, fysiskt och psykiskt? När kan man tillskriva fostret rättigheter? Och när vi talar om fosterdiagnostik, abort och forskning på foster, så väcks med ens hela den filosofiska diskussionen om vad en person är. I grunden är jag filosof, men jag började tidigt intressera mig för olika problem i gränslandet mellan filosofi och medicin. Det är spännande att syssla med något som så direkt berör människor. För vi blir alla sjuka, och vi ska alla dö. Så ingen kan säga: ”Hur sjukvården och vården i livets slutskede fungerar angår inte mig.” Kants teorier om syntetiskt a priori kan man däremot leva lycklig utan, de ändrar inte världens gång. När jag fick professuren 1991 var jag den första universitetsprofessorn i Sverige i medicinsk etik. Jag har ingen formell medicinsk utbildning, utan det jag kan har jag lärt mig under resans gång. Per (P C Jersild) och jag var länge ett radarpar i Statens medicinsk-etiska råd, så jag lärde mig mycket av våra diskussioner.

P C Jersild: Vi hade hearings med många olika medicinska företrädare och folk som var i forskningsfronten. Var det något man undrade över försökte man ta reda på vem som visste mest om just den frågan, och så bjöd man in dem. Det medicinsk-etiska rådet var som ett slags universitet.

Göran Hermerén: Jag har alltid gillat att arbeta tillsammans med andra i olika konstellationer: tvärvetenskapligt, flervetenskapligt. Oavsett vilket viktigt problem för mänskligheten vi tänker på, som hälsan, klimatet eller världssvälten, så sitter ju ingen enskild vetenskap inne med alla svar. Man måste samverka över ämnesgränserna om man ska kunna bidra till problemets lösning.

P C Jersild: Vilka anser du är de viktigaste medicinsk-etiska problemen i dag?

Göran Hermerén: Man kan se frågan ur ett globalt perspektiv och fråga sig vilka hoten mot världshälsan är. WHO har gjort en lista, och med utgångspunkt från den kan man se att väldigt mycket har att göra med fattigdom, tillgång till mat och rent vatten. Den högteknologiska medicinska forskningen i väst, och de prioriteringsproblem som hänger samman med den, har begränsad betydelse i globalt perspektiv. I det västerländska perspektivet finns det problem som är mer eller mindre principiellt intressanta. En del rör många och andra bara några få. Det är klart att man bör koncentrera sig på sådana som både har principiellt intresse och berör många. När det gäller klagomålen mot sjukvården i Sverige, handlar det ibland mer om bemötandeproblem och organisatoriska frågor än om svåra etiska värdekonflikter. Det är mycket som inte fungerar i fråga om tillgänglighet, men också till exempel färdtjänst och socialtjänst, eller att läkare talar över huvudet på patienten. Det är ju inte några filosofiskt intressanta problem, men de skapar lidande i onödan. Om man däremot talar om prioriteringsproblemen, så aktualiserar de väldigt svåra och principiellt intressanta värdefrågor som har att göra med avvägningar, etik, ekonomi och andra egenskaper hos sjukvårdssystemen, och alla är berörda av dem.

P C Jersild: Jag skulle vilja ta upp prioriteringar. De är min första kandidat, om vi håller oss till Sverige och Europa. Prioriteringar är oerhört viktiga. Portalparagrafen i sjukvårdslagen säger att vård ska ges efter behov, men vad betyder det egentligen? Där menar jag att man fuskar rejält på sina håll. Det är inte så att vård alltid ges efter behov, bland annat av besparingsskäl. Det finns också en klassmotsättning och en åldersdiskriminering, så att medelålders produktiva människor tar åt sig resurser från sjukvården som egentligen skulle gå till barn och gamla. Så jag tycker att prioritering är en stor etisk fråga, som ofta hamnar lite utanför.

Göran Hermerén: Politikerna är ovilliga att tala om det, för att de inte vill förlora väljare.

P C Jersild: Precis. Den andra stora frågan för mig är självbestämmande. Hur mycket ska vi få bestämma, och vilken information behöver vi för att kunna göra det? Där är sjukvården av tradition paternalistisk, och så vill vi ju inte ha det. Göran Hermerén: Detta argument kommer upp i frågan om vård i livets slutskede, som du och jag kämpade med i medicinsk-etiska rådet. I många andra sammanhang är vi beredda att låta patienterna bestämma själva, men inte här. Så självbestämmandet är viktigt – och dess gränser.

Christer Sturmark: Vad skulle ni säga om situationen när det gäller vård i livets slutskede i Sverige i dag? Är det så att politiker inte vågar ta upp frågan för utredning?

Göran Hermerén: Frågan har varit uppe för utredning ett antal gånger, men man aktar sig hela tiden för att gå in på de verkligt känsliga aspekterna. Det handlar om läkarassisterat självmord, om hjälp att dö. Det finns en politisk rädsla att ta i dessa frågor. När detta skulle utredas sa Margot Wallström på sin tid i direktiven till utredningen om vård i livets slutskede att eutanasi och besläktade frågor inte fick diskuteras.

P C Jersild: Vi hade alltså drivit fram denna utredning, faktiskt med enighet i det medicinska rådet, för en gångs skull. Även katolikerna var med på att vi skulle utreda frågan. Och så kom det till regeringen, som tyvärr plockade bort de riktigt centrala frågorna, och så gjorde man en dålig utredning som kom för tjugo år sedan. Det andra problemet är att det är Kristdemokraterna som sitter på dessa frågor, eftersom de i stort sett är det enda parti som inte låter tala med sig när det gäller sådant här. Det är väldigt olyckligt att KD har socialministerposten i den nuvarande regeringen. De kunde gärna sitta någon annanstans.

Christer Sturmark: Hur tänker ni själva om eutanasi? Hur borde det se ut i ett samhälle?

Göran Hermerén: Frågan om adekvat smärtlindring kan ges är naturligtvis viktig. Det är om det inte går att lindra patientens lidande, som önskan om att få hjälp med en god död kan komma upp och bör tas på allvar. Jag anser att det finns situationer där det vore moraliskt försvarbart att hjälpa en människa över gränsen. Sedan är frågan vem som ska göra det, och då tycker jag naturligtvis att det är bättre om det är en läkare än en förbipasserande amatör. Det är klart att detta bör vara reglerat på något sätt. Men om det nu finns goda skäl att hjälpa någon över gränsen, och det förekommer, är det givetvis bättre om det inte är hemligt, utan att folk vet att det förekommer och under vilka betingelser.

Christer Sturmark: Det finns ett omskrivet fall från Astrid Lindgrens barnsjukhus här i Stockholm, med en läkare som står åtalad för att ha överdoserat morfin till ett barn som ändå skulle dö inom kort. Vi vet inte om hon gjort det eller inte, men är det din uppfattning att det borde vara lagligt?

Göran Hermerén: Min uppfattning är att det hade varit väldigt intressant om hon hade sagt så här till åklagaren: ”Jag doserade medvetet. Jag gav medvetet det här barnet en för stor dos, för hon skulle ändå dö inom kort och lidandet gick inte att stoppa.” Då hade det blivit en intressant rättslig prövning av just detta. Nu sa läkaren i stället: ”Det är inte jag som har gjort det”, och då blir det en diskussion om journalföringen på Astrid Lindgrens barnsjukhus, vem som har gjort vad och varför det inte fanns någon kontroll.

Christer Sturmark: Men om jag förstår dig rätt, så menar du att det rimligen borde vara lagligt att göra så?

Göran Hermerén: Här får man kanske skilja mellan frågan om det är etiskt försvarbart och om det är lagligt. Huruvida det ska vara lagligt kan jag inte uttala mig om. Det som fungerar bra i ett land går inte alltid att exportera till ett annat, om det till exempel finns skillnader mellan ländernas sjukvårdsystem. Men man kan mycket väl tycka – och det tycker jag – att det hade varit etiskt försvarbart, och att läkaren alltså inte borde klandras, om lidandet inte går att stoppa och döden ändå är att vänta runt hörnet.

P C Jersild: Det innebär ju att förkorta lidandet. Antingen har vi ett kort eller ett långt lidande, och vi föredrar det korta.

Göran Hermerén: Jag skrev tillsammans med en tysk professor en bok som behandlar medicinens mål. Att lindra lidande hör helt klart dit. Bota sjukdom, återställa hälsa och livskvalitet, förbättra den i den mån det går. Då blir det kontraproduktivt att i stället förlänga lidandet. Att lindra lidande är etiskt försvarbart och ett av medicinens klassiska mål. Sedan finns det naturligtvis en viss spänning mellan dessa mål. Att rädda liv går ju inte att förena med att lindra lidande i sådana här fall, utan då får man välja vilket som är viktigast på kortare och längre sikt. Liksom många andra har jag velat skilja mellan två olika former av eutanasi. Självbestämmandet, som Per tog upp, är ett viktigt argument för dödshjälp, men det kan ju bara användas när det handlar om vuxna, beslutskapabla och kompetenta personer. Ett nyfött barn kan inte uttrycka någon åsikt. Då har jag varit skeptisk, för vem är jag att säga vems liv som är värt att leva, om personen inte kan förmedla någon egen vilja? Men vi fick exempel från läkare i Groningen i Holland på ohyggligt lidande som barn drabbas av, med bilder som jag aldrig glömmer. Det handlar om ärftliga sjukdomar, till exempel där huden lossnar. Det är ett lidande från början till slut, omöjligt att lindra, och barnet dör ändå efter omkring sex månader. Och i så fall måste jag tycka att det även där finns fall av eutanasi som är etiskt försvarbara.

Christer Sturmark: Du nämnde tidigare att det finns medicinsk- etiska problem som är filosofiskt intressanta, men som bara berör ett fåtal människor. Kan du ge något exempel?

Göran Hermerén: Något vi diskuterat i rådet är PGD, preimplantatorisk genetisk diagnostik, där man skapar reservdelssyskon, för att uttrycka saken enkelt. Det är ett problem som principiellt är väldigt intressant, för det har att göra med frågan om varför vi skaffar barn, och med barnets rättigheter och tacksamhetsskulder. Men det handlar samtidigt om väldigt få fall. Man har ett barn som lider av en farlig och kanske dödlig sjukdom, och skapar ett syskon till detta barn för att kunna ta benmärg eller någonting annat som kan behövas i framtiden från det nya barnet. Man ska naturligtvis ha försökt på andra sätt först. Fanconianemi är en sådan sjukdom. Poängen är att man undersöker olika befruktade ägg i samband med provrörsbefruktning och väljer ut ett som inte har den ärftliga sjukdomen. Och det är ju en svår sak för många, detta att vi tillverkar barn – skräddarsyr dem för att uppnå vissa mål.

Christer Sturmark: Hur används då det här nya barnet, som är utvalt? Är det en uppoffring för barnet?

P C Jersild: Man tar benmärgsceller från barnet, till exempel. Det är ett operativt ingrepp. Jag tror att man brukar borra ett litet hål i bröstbenet eller i höftbenskammen, för där inne finns de. Och det är så att säga det enda övergrepp eller ingrepp som drabbar barnet, att man tar detta prov. I övrigt utsätts det inte för några risker. Det kan möjligen vara lite smärtsamt att göra det, men det sker ju under bedövning.

Göran Hermerén: Man kan ju älska ett barn både för dess egen skull och för att det räddat livet på ett syskon. Det ena utesluter inte det andra. Men många har spekulerat i att det här barnet liksom blir …

P C Jersild: … ett reservdelsbarn, som vi ska ha i garaget, ungefär.

Göran Hermerén: Just det. Och beroende på hur situationen hanteras av familjen, så kan det givetvis gå bättre eller sämre. Man kan tänka sig ett scenario där bror och syster blir ovänner, och om föräldrarna då har påverkat barnen på ett olämpligt sätt så kommer den ena att kasta i ansiktet på den andra: ”Du ska hålla käften och vara glad och tacksam att jag räddade ditt liv.” Det kan uppstå sådana problem.

P C Jersild: Det är ju väldigt spekulativa invändningar.

Göran Hermerén: Mycket spekulativa. Jag tror att utgångspunkten måste vara att det nya barnet kan älskas precis som vilket annat barn som helst.

Christer Sturmark: Hur många barn kommer inte till utan att vara planerade över huvud taget?

P C Jersild: Ja, jag brukar alltid säga att det är i höstacken som synden begås, inte i labbet. (skratt)

Göran Hermerén: Folk skaffar barn av väldigt många olika skäl, och vilka är vi att säga vilka anledningar som är legitima? Om man tänker på kungafamiljen, om man tänker på släktgården som ska räddas, firman som ska ha en arvtagare… Om man går igenom orsakerna till att folk skaffar barn, så finns det en provkarta på väldigt olika motiv. Att sätta dödskallestämpel på somliga av dem är konstigt.

Christer Sturmark: Vad är din generella inställning till fosterdiagnostik? Finns det några etiska problem med det?

Göran Hermerén: Handikapporganisationer, för att ta ett övertydligt exempel, blir väldigt nervösa så fort man talar om fosterdiagnostik, att välja ut A- och B-lag och så vidare. Vi har försökt säga, Per och jag och andra i rådet, att man ju måste skilja mellan om det är bra eller dåligt att ha en viss sjukdom, och vad man gör för den som drabbas av sjukdomen. Man kan mycket väl säga att det är bättre att vara frisk än att vara sjuk, men om någon nu har drabbats är det klart att samhället ska se till att eliminera hinder för den personen att leva ett rikt liv. Men de tycker att i och med att man väljer ut vissa, så får de som blir kvar en förlorarstämpel.

P C Jersild: De vill ha chokladhjulet, alltså lotteriet.

Göran Hermerén: Jag kan inte känna mig moraliskt upprörd om det finns en familj där man har ett eller två barn med handikapp och väntar ett tredje, och känner att man kanske inte orkar med ännu ett sjukt barn, och därför vill göra fosterdiagnostik. Jag tycker att det är rimligt och försvarbart.

Christer Sturmark: Men om man väljer bort flickor?

Göran Hermerén: Det är ett problem. Vi har ju en invandring i Sverige, och vi vet att man ser mycket olika på könen i vissa kulturer. Vi har också en lagstiftning som gör det möjligt med könsselektiv abort. Man kunde ha förhindrat det, men man har tyckt att andra värden var viktigare. Man skulle ju kunna säga: ”Vi sprider inte information av ett visst slag förrän efter en viss tidpunkt.” Men om föräldrarna frågar måste sjukvården tala om barnets kön, enligt det system som finns i dag, för Storebror ska inte veta något om dig som de inte talar om för dig om du vill veta det. Jag ansåg tidigare att man borde förhindra den här sortens abort av flickor. Jag kan förstå att man aborterar på grund av olika sjukdomar, men inte på grund av kön – kön är ingen sjukdom. Men jag tror att det är svårt att ändra på det system vi har. Det finns inte någon politisk vilja till det.

P C Jersild: Man kan också säga att det alltid är tråkigt att föra in speciella förbud i informationen. Att myndigheterna ska veta något om mitt barn som jag själv inte vet är inte riktigt behagligt.

Göran Hermerén: Det är sant, så jag har ändrat åsikt i den frågan.

Christer Sturmark: Det ska alltså vara tillåtet att välja bort flickor, eller pojkar för den delen?

Göran Hermerén: Man kan arbeta på andra sätt än genom förbud för att motverka könsselektiv abort. För om det nu är vanligt i vissa kretsar, vad beror det på? Det hänger ihop med sedvänjor, som i sin tur till exempel är rotade i traditionen att föräldrarna till en flicka ska ställa upp med en välfylld brudkista som kostar mycket pengar och driver familjen till ruinens brant. Har man då tre flickor och ingen pojke, så har man ingen som försörjer en när man blir gammal. Om man ser till att det finns trygghet för de gamla, och den här sedvänjan med hemgift undermineras, så minskar kanske problemet. Men det handlar om ett mer långsiktigt arbete, naturligtvis.

Christer Sturmark: Hur ser ni på debatten om omskärelse av pojkar? Socialstyrelsen har enligt min uppfattning några väldigt märkliga motiveringar i sin rapport, där man skriver att det visserligen kan finnas en konflikt mellan barnets rätt till kroppslig integritet och föräldrarnas tro och tradition, men detta gäller bara i en västerländsk, kristen kontext. För grupperna judiska och muslimska barn finns ingen sådan intressekonflikt, står det uttryckligen i rapporten.1 Man säger alltså att västerländska kristna barn är individer, medan judiska och muslimska barn inte är individer utan tillhör ett kollektiv, som de bara ska anpassa sig till.

Göran Hermerén: På något sätt känns det väldigt konstigt. Barnets lidande är ju individuellt. Oavsett om barnets föräldrar är judar, muslimer eller kristna gör det lika ont i barnet om man skär i det. Jag kan inte tycka att det är rimligt att man särbehandlar olika grupper på det viset. Sedan kan man fråga sig: Vem ska göra ingreppet, och vem ska betala för det? För det är ju inte självklart att det allmänna ska stå för detta.

P C Jersild: Vår utgångspunkt i medicinsk-etiska rådet var att vi ville ha bort det. Vi diskuterade frågan i socialutskottet för tio–femton år sedan. Men när man kommer till konkreta förhandlingar med politiker och olika grupper, så inser man att man måste kompromissa, trots att man inte vill. Vi sa då att vi hoppades att upplysning och diskussion skulle ändra attityderna hos vissa grupper.

Christer Sturmark: Tycker ni att det har blivit så?

P C Jersild: Nej. Det var fel, vi hoppades för mycket. Så man får kanske ta upp diskussionen igen.

Göran Hermerén: Risken med ett förbud är ju att ingreppet ändå utförs i lönndom, i hemlighet, av amatörer. Jag är inte säker på att det skulle bli bättre för barnen. Det hade varit en annan sak om motståndet inte hade funnits. I och med att det finns, får man räkna med att ett förbud kommer att leda till att de som vill praktisera sedvänjan hittar andra vägar, antingen genom att åka utomlands eller genom att någon gör det på köksbordet. Det bästa under dessa omständigheter kan vara att inte införa förbud.

P C Jersild: Det är pragmatiskt rätt, men etiskt fel.

Christer Sturmark: Organdonation är en annan kontroversiell medicinsk-etisk fråga. Jag lyssnade på ett föredrag av Annika Tibell, som är verksamhetschef för Transplantationskirurgiska kliniken, och hon menade att svensk lag i dag tyvärr gör att många människor får vänta på organ förgäves. Hon sa bland annat att det finns en praxis som Göran Hägglund som socialminister väldigt hårt håller fast vid, nämligen att ingen människa ska vårdas som instrument för någon annan. Är det riktigt uppfattat? Är det ett av problemen här?

Göran Hermerén: Ja, det är ett problem, för redan i dag finns det många exempel där man gör insatser för någon annans skull.

P C Jersild: Nyss talade vi om den här ”reservdelsbabyn”. Det är ju ett sådant exempel, som nyligen blivit tillåtet.

Christer Sturmark: Om en höggravid kvinna är med om en bilolycka och blir hjärndöd, så vårdar man väl henne för att kunna förlösa barnet? Och då vårdar man en individ för någon annans skull. Så egentligen tillämpar man inte denna princip konsekvent.

Göran Hermerén: Nej, och jag kan nämna fler exempel. Man tar ibland organ från levande givare vid transplantation.

P C Jersild: Det är ett ihåligt motstånd från Hägglund här.

Göran Hermerén: Vi har alltså en del insatser som görs för andras skull redan nu. Men man kan också ifrågasätta synen på individen som en atom, som lever sitt liv oberoende av andra. I själva verket är individen ju ingen atom, utan ingår i ett nätverk med anhöriga och andra, och det kan vara rimligt att ta viss hänsyn till detta nätverk.

Christer Sturmark: Hur borde en organdonationslag se ut, enligt din etiska syn?

Göran Hermerén: Jag tycker det är rimligt att respektera självbestämmandet, och man gör det genom att tillåta dem som av religiösa eller andra skäl inte vill ge organ att säga nej. Man antar då att de som inte säger nej säger ja. En viktig förutsättning är naturligtvis att samtyckesreglerna är allmänt kända.

Christer Sturmark: Ska de som inte vill ge organ ha rätt att ta emot dem?

Göran Hermerén: Jag kan tycka att det är svårt med utpressning i sjukvården. Och att man naturligtvis bör satsa på att uppfostra folk, att försöka få dem att förstå och att underminera detta motstånd. Men jag tycker inte att någon ska nekas organdonation på grund av att man själv inte vill ge.

P C Jersild: Det skulle dessutom strida mot den nuvarande sjukvårdslagstiftningen. Det får inte finnas något som heter ”självförvållade sjukdomar”, det är bara behovet som gäller.

Göran Hermerén: Just det. Jag tycker att det där är viktigt att hålla fast vid.

P C Jersild: Ja, det är det förmodligen. Jag har varit inne på att man skulle bilda en förening där man säger ”Jag donerar, och jag är beredd att ta emot”, och den som inte vill vara med får skylla sig själv. Men jag inser att det inte är förenligt med sjukvårdslagen. Det är snarare en provokativ beskrivning av själva problemet.

Göran Hermerén: Det är svårt att förstå detta motstånd, tycker jag, och därför vill jag inte ge upp hoppet om att man ska kunna förändra det. Det har att göra med förståelsen av vad det innebär att vara död och vad som händer efter döden.

Christer Sturmark: Vad är din hypotes?

Göran Hermerén: Min hypotes är att allting faller sönder, och sedan är det slut.

P C Jersild: Tack och lov.

Göran Hermerén: Härom veckan i Tyskland var jag i diskussion apropå det faktum att man i framtiden kommer att kunna förlänga livet på folk, till exempel genom stamcellsterapi. Man räknar kanske med 10–20 år, och det kan vi väl stå ut med. Men om man sedan tänker att vi med andra metoder kan förlänga livet med hundra år eller ännu mer, så svindlar tanken. Hur går det då med överbefolkningen?

P C Jersild: Det är väldigt egoistiskt.

Göran Hermerén: Ja, är det inte? Jag är inte heller säker på att det skulle vara så roligt att leva så länge, inte ens om alla ens lekkamrater fanns med. En del onödiga dödsfall kan man förebygga på ett bättre sätt i framtiden, och livskvaliteten kan bli lite bättre, men … Inom kort kommer antalet hundraåringar att explodera, både i USA och i Sverige.

Christer Sturmark: Du nämnde stamcellsterapi, som ju berör en av de mest omstridda medicinsk-etiska frågorna i dag. Vilka är de grundläggande etiska problemen med stamcellsforskning?

Göran Hermerén: Man kan säga att en typ av problem hänger samman med källan, det vill säga typen av stamceller. Där kan man skilja mellan embryonala, fetala och adulta stamceller. De embryonala tas från befruktade ägg, embryon, och redan detta anses ju kontroversiellt. De fetala tas från aborterade foster som har utvecklats mycket längre. Andra problem aktualiseras av de metoder man använder, till exempel kloning. Det hör också till bilden att man under lång tid har tagit dopaminproducerande celler från aborterade foster och transplanterat in cellerna i hjärnan på Parkinsonpatienter. Men man behöver fyra till sex aborterade foster till varje behandling, och därav följer ju att detta aldrig blir någon vanlig metod. För det första finns inte aborterade foster i den mängden, och så är det ju kontroversiellt. Det är en grannlaga uppgift att ta hand om det aborterade fostret, stycka upp det och plocka ut celler. Där öppnar stamcellsforskningen stora möjligheter, för om man kunde ta dopaminproducerande stamceller som har fördelen att de kopierar sig själva, får man i princip en oändlig mängd. Man utvecklar då stamceller till dopaminproducerande neurala celler och kan få i gång en behandling som i princip kan användas i stor skala. Detta är förstås ett starkt argument för stamcellsforskning.

Christer Sturmark: Behövs det embryonala stamceller för att göra just detta?

Göran Hermerén: Ja, så har det varit tills nu. Men för några år sedan upptäckte forskare att man kan ta en hudcell och ”reprogrammera” den, så att cellens utveckling drivs baklänges. Man tog hudceller från möss och lyckades skapa så kallade pluripotenta celler, vilket innebär att de kan få olika funktioner. Tänk dig ett träd som förgrenar sig: Längst ut i grenarna har du specialiserade celler, och vid roten har du den cell som successivt specialiseras. Den kan bli till hudceller, muskelceller, nervceller och annat. Detta påverkar naturligtvis hela etikdiskussionen. Nya frågor uppstår: Vilka likheter och skillnader finns det mellan dessa nya celler och andra, som man har härlett ur embryon? Hur betydelsefulla är skillnaderna? Finns det någon skillnad när det gäller risken för att transplanerade celler ska ge upphov till tumörer?

P C Jersild: Skulle man inom en snar framtid kunna slippa debatten om stamcellsforskning genom att baklängesprogrammera dessa celler?

Göran Hermerén: Först trodde man det. Därför var politiker i Italien och Tyskland överlyckliga, för de ville stoppa både finansieringen av human embryonal stamcellsforskning och forskningen. Sedan visade det sig att det inte var riktigt så enkelt. Vid forskning på vissa ärftliga sjukdomar behöver man använda humana embryonala stamceller. Det finns också en mer science fiction-betonad aspekt av frågan: Om man tar en hudcell och reprogrammerar den, får man alltså en pluripotent cell. Sedan kan man gå vidare och komma fram till könsceller. Och då kan man ju låta dem … träffa varandra, en manlig och en kvinnlig, och då kan det bli en ny individ. I så fall kan man tycka att hudcellen och den embryonala cellen bör ha samma status, så att de båda ska vara antingen lika viktiga eller lika oviktiga. Och nu kommer det sensationella: Detta är inte bara science fiction, utan man har gjort det på möss – och lyckats. Det finns alltså möss som har kommit till på detta sätt. Människor är lite mer komplicerade, men i teorin måste man räkna med möjligheten att det också kommer att fungera med människor.

P C Jersild: Men teologer har ändrat sig förr. Katolska kyrkan backar ju ibland. Finns det några tecken på att man skulle kunna hitta en ny konsensus eller plattform för att de ska gå ett steg i mer liberal riktning om stamceller?

Göran Hermerén: Tyvärr tror jag inte att vi kommer att få se det inom överskådlig tid. Jag känner en väldigt framstående stamcellsforskare i Italien, som blev inbjuden att tala på något möte. Hon berättade för mig att den första halvtimmen ägnades åt att halva auditoriet grälade med den andra hälften om att de över huvud taget hade bjudit in henne. Man ska inte utesluta något – vi har ju Bruno, Galilei med flera, så saker och ting förändras så småningom, men det är lång väg dit.

Christer Sturmark: Det finns teologiska argument mot embryonal stamcellsforskning, men anser du att det finns några sekulär-etiska argument?

Göran Hermerén: Mycket av den här forskningen är avancerad och kostsam, som all ny medicinsk forskning i början. Det är klart att detta under lång tid kommer att vara en typ av behandling som är förbehållen de rika i den rika delen av världen. Från global rättvisesynpunkt är det ett problem.

Christer Sturmark: Men du menar att det inte finns några etiska skillnader mellan embryonala, fetala och adulta celler? Grundproblemen, risker och sådant, är desamma ur ett sekulär-etiskt perspektiv.

Göran Hermerén: Ja, men det betyder förstås inte att forskningen och behandlingen inte ska regleras. Det finns reglering både i Sverige och i England, som betraktas som de mer liberala staterna. Det har att göra med säkerhet, att det krävs information, samtycke och möjlighet till betänketid – ett filter för att minimera risken för problem – men detta är ju vanlig medicinsk etik, som egentligen inte skiljer sig från andra typer av behandlingar.

P C Jersild: En annan het fråga i dag handlar om ”patent på liv”, till exempel vissa gensekvenser, där striden står mellan kommersiella intressen och vad man kan tycka är etiskt riktigt.

Göran Hermerén: Jag använder aldrig uttrycket ”ta patent på liv”. Det handlar inte om liv som ett stort, abstrakt begrepp utan om olika livsformer – som du sa kan det vara gensekvenser, stamcellslinjer eller annat. Myriad Genetics, ett amerikanskt företag, har tagit patent på sekvenser och metoder för att diagnosticera bröstcancer, och sedan på ett aggressivt sätt använt dessa rättigheter. Det har blivit omstritt. Den stora frågan nu gäller patent på stamcellslinjer. Det är naturligtvis så – och då är vi tillbaka vid frågan om embryots moraliska ställning – att en del av motståndet mot allt som har att göra med patent på mänskligt liv, kommer från katolska kyrkan och de gröna. Men på tal om kommersiella intressen, måste man ha viss förståelse för att det kostar att satsa på spetsforskning. Industrin behövs för att förvandla en idé till en produkt som är kommersiellt gångbar och kan komma många till del. Och industrin är inte villig att gå in om de inte har IPR, intellectual property rights, alltså skydd för sina uppfinningar. För annars kan konkurrerande bolag bara sitta och vänta, och när de andra har forskat färdigt och börjar tillämpa så kan de plagiera utan att satsa en krona.

Christer Sturmark: Avslutningsvis: Vilka är framtidens största etiska dilemma?

Göran Hermerén: Som vi var inne på förut, beror det på om vi talar om den globala situationen eller om den svenska, västerländska. Men prioriteringsfrågorna kommer alltid att vara viktiga. Vi ser nu på förändringarna i hälso- och sjukvårdssystemen i England, USA och Tyskland hur man gång på gång har försökt göra dem mer rättvisa och hålla kostnaderna nere, men man misslyckas hela tiden och kommer aldrig riktigt ikapp. Det är klart att detta kommer att vara en både omstridd och viktig fråga under lång tid framöver. I det globala perspektivet handlar det om att omkring tusen miljoner människor svälter och dör av sjukdomar som lätt hade kunnat förhindras …

P C Jersild: Krig och fattigdom överflyglar alla andra problem.

Göran Hermerén: Ja. Nu har vi talat mycket om genetik och ärftliga sjukdomar, och i debatten har det över huvud taget talats mycket om detta. Men om man tittar på det globala sjukdomspanoramat visar det sig att väldigt mycket beror på andra faktorer, som fattigdom och brist på utbildning. Dessa faktorer kan man ju göra någonting åt, men arvet kan man inte göra så mycket åt. Så i ett globalt perspektiv påverkar dessa faktorer världshälsan. Det handlar till stor del om ojämlikhet och globala orättvisor.

Christer Sturmark: Dålig mödrahälsa orsakar två miljoner fler dödsfall per år – totalt sju miljoner – än vad aids, malaria och scharlakansfeber sammantaget gör i världen. Ändå satsas 300 gånger så mycket pengar på forskning för att bekämpa dessa tre sjukdomar som på att minska mödradödligheten. Vad beror det på?

Göran Hermerén: Det har att göra med makt. Det finns rapporter från Global Forum for Health som visar att omkring 90 procent av världens forskningsresurser används för problem som berör cirka 10 procent av världens befolkning. Och de här hjärt/kärl-relaterade sjukdomarna som dominerar i väst finns inte i Tredje världen, utan där har vi malaria, tbc och annat. Det handlar alltså om vem som sitter på resurserna och vem som bestämmer prioriteringar.

Christer Sturmark: Och att kvinnors sexuella hälsa är stigmatiserad av religionerna.

P C Jersild: Ja, och av traditionen.

Fotnot 1. Omskärelse av pojkar (S2005/7490/SK ).