Filosofer och psykiatrer bör samverka

Det finns forskare som inte så ofta bjuds in i debatten om psykiatrin. Hit hör filosofer och inte minst företrädare för vad som i Sverige brukar kallas den kontinentala filosofin. Den har sina rötter i Tyskland med filosofer som Husserl och Heidegger. Båda brukar kallas fenomenologer och utgår ursprungligen från Descartes berömda sats ”Jag tänker, alltså finns jag”. Det enda säkra vi vet är att vi finns och upplever ett medvetande och att allt som vi er­far av yttervärlden måste passera våra bedrägliga sinnen för att nå detta medvetande. Bland svenska fenomenologer som särskilt intresserat sig för medicinska frågor och då inte minst psykiatri märks professor Fredrik Svenaeus. Han disputerade på en avhandling med titeln The Hermeneutics of Medicine and the Phenomenology of Health (1999) och har skrivit en rad veten­skapliga arbeten om medicin och fenomenologi. Han har också givit ut populärvetenskapliga böcker som Sjukdomens mening (Natur & Kultur, 2003) och Tabletter för känsliga själar (Nya Doxa, 2008). Av och till kan man också läsa hans understreckare i Svenska Dagbladet. Jag sökte upp honom för att höra hur en fenomenolog kan se på psykiatrin och den framtida forskningen.

P C Jersild: Det kunde vara intressant att veta litet grann om din bakgrund?

Fredrik Svenaeus: Efter gymnasiet läste jag litteraturvetenskap, konstvetenskap och filosofi och blev så småningom doktorand i teoretisk filosofi i Stockholm. Jag fick ett stipendium och åkte till Tyskland. Sedan fick jag en doktorandtjänst på Tema Hälsa i Linköping. I min avhandling försö­ker jag utveckla en syn på det medicinska mötet som en tolkningshändelse. Den yttersta ramen är ett möte mellan läkaren och patienten, där läkaren på olika sätt försöker förstå patientens situa­tion. Efter några år kom jag till Södertörns högskola och fick en professur kopplad till Centrum för praktisk kunskap. Där är vi inriktade på frågor om kunskap inom olika yrken. Till exempel lä­kare, lärare, socionomer, psykologer; alla mellanmänskliga yrken. På senare tid har jag också hållit på med medicinsk-etiska frågor.

Vad är egentligen fenomenologi?

Det enklaste sättet att fånga poängen med fenomenologi tycker jag är att betona skillnaden mellan att inta ett förstapersonsperspektiv och ett tredjepersonsperspektiv. Förstapersonsperspektivet är det som är karaktäristiskt för fenomenologi, medan tredjepersonsperspektivet snarare är karak­täristiskt för naturvetenskapen. Man vill avlägsna sig maximalt från det subjektiva perspektivet, medan man i fenomenologin gör en poäng av förstapersonsperspektivet och försöker systemati­sera det på olika sätt. Förstapersonsperspektivet är en ofrånkomlig utgångspunkt om vi ska kunna förstå sådant som vad det innebär att vara människa eller drabbas av sjukdomar. Inom fenomeno­login är man intresserad av på vilket sätt det subjektiva och det objektiva hänger samman som delar av samma syntes. Man försöker ge så exakta och noggranna beskrivning­ar av tingen – ”fenomen” – som möjligt. Man kan till exempel vilja kartlägga dis­tinktionen mellan vad det innebär att vara frisk eller sjuk, det vill säga att ha erfa­renhet av att vara sjuk och ha erfarenhet av att vara frisk. Fenomenologen är inte dualist, skiljer inte på kropp och ”själ”. De två perspektiven, första­- och tredje­persons, är inte ett antingen-­eller utan ett både-­och. Därför vore det missvisande att påstå att man är fenomenolog i kon­trast till naturvetare. Det handlar i stället om att försöka hitta det sätt på vilket det fenomenologiska förstapersonsperspektivet och det naturvetenskapliga tredjepersonsperspektivet hänger samman och hur de öm­sesidigt kan befrukta varandra.

Inför det här samtalet skickade du mig din bok, Tabletter för känsliga själar. Jag hade väntat mig en mycket kritisk inställning till tablettbehandling mot depressioner; i stället är du nyanserad och kan mycket väl tänka dig tabletter. Hur kommer det sig att du gav dig på det här projektet där du går ut och intervjuar ett antal patienter och läkare?

Redan i slutet av 90-­talet började det stå klart att depres­sionsdiagnoserna ökade kraftigt. Om man tror att diagno­ser inom psykiatrin ändå har en mer objektiv status – vilket jag till en början kanske lite naivt gjorde – så verkade det konstigt att depressioner skulle kunna öka med flera hund­ra procent under bara några år. Kunde det bero på att de nya antidepressiva SSRI-­preparaten dyker upp? Peter Kra­mers entusiastiska bok Listening to Prozac hade ju kom­mit ut 1994 och översattes ett par år senare till svenska. I den efterföljande debatten om ”lyckopillren” fanns det en oförsonlig konflikt, för eller emot. Det måste finnas ut­rymme för en mer nyanserad syn. Så jag gick ut och inter­vjuade patienter och läkare i primärvården. Det är där och inte inom psykiatrin som de flesta SSRI­recepten skrivs ut. Man kan misstänka att det funnits en massa dolda depressioner som ingen sett förut. Till viss del tror jag att det är så. Men jag tror också att vi har vidgat det här depressions­paraplyet.

Diskussionen om sjukdomsbegreppet gäller ju inte bara psykiatrin utan hela medicinen. Du jämför med diabetes som från diagnossynpunkt på något sätt är ”den medicinska drömmen”. Drömmen vore förstås om man för psykiska sjukdomar kunde hitta ett test lika enkelt som att mäta blodsocker. Ändå kan vi inte undvara de psykiatriska diagnoserna – men hur ska man hantera dem, vad ska man ställa för krav på dem? Eller tag motsatsen till sjukdom, hälsa. Vad är hälsa? Vi har de gamla WHO-hälsobegreppen med psykisk och fysisk och social tillfredsställelse. Nu kommer fler och fler variabler. Teologer talar gärna också om ”existentiell” hälsa. Andra talar om ”ekologisk” hälsa. Kraven på hälsa växer. Till slut blir ingen frisk.

Om ett begrepp blir alltför inklusivt blir det också me­ningslöst. Det började redan med WHO:s definition om fullständig biologisk, psykologisk och social hälsa. Det är helt vansinnigt, för som du säger: det är orimligt att ha ett sådant hälsobegrepp. Så utmaningen, om man är intresse­rad av ett förstapersonsperspektiv som inkluderar inte bara biologin utan också det sätt på vilket en person gör sig hemmastadd i sin värld, det är att hitta ett sjukdomsbe­grepp som tar med känslorna, tankarna, handlingarna. Detta utan att man expanderar sjukdomsperspektivet så mycket att nästan allting kan bli sjukt. Jag tar upp det i min bok Sjukdomens mening, som handlar om just sjukdoms­begreppet från ett förstapersonsperspektiv.

I Tabletter för känsliga själar kommer du också in på personlighetsdrag och karaktär. Här skiljer du dig från de personlighetsbeskrivningar som de flesta psykologer brukar tala om, Big five: benägenhet för neuroser, extroversion, öppenhet, noggrannhet och vänlighet.

Framförallt beträffande depression och ångestsjukdomar är det tydligt att sinnesstämningen ligger i botten. Vi måste förstå vad en stämning är, för att förstå vad en depression är för något. Stämningen är inget som kan lösgöras från personen. Det blev också en nyckel för mig för att förstå de här antidepressiva medicinernas effekt, att de på olika sätt påverkar just stämningsprofilen.

Jag tycker skillnaden – som du beskriver den – mellan läggning och karaktär är intressant. Det tydliggör att det finns en moralisk sida. Man kan påverka och ha ansvar för sin karaktär, men det har man inte för sin läggning. Ett annat begrepp inom fenomenologin är autencitet som också har vissa moraliska implikationer. Också psykoanalytikerna pratar om autentisk personlighet. Det kan kännas som ett krav: varje människa måste försöka hitta sitt autentiska jag. Hur ser du på det här?

Om man uppfattar det som något slags moraliskt uppdrag att försöka forma sin karaktär, då kommer du att få in au­tenticitet hur du än gör. Då finns det ett uppdrag att ta reda på, inte vem man redan är, utan vem man vill vara. Och där kommer det autentiska in. Ett problem är att begreppet au­tencitet blivit så överutnyttjat, som när vi fick den stora uppmaningen att förverkliga oss själva under 1970-­talet. Bakom uppmaningen att förverkliga oss själva ligger ju att det finns någonting i dig som du inte redan känner till.

Det verkar som om psykoanalysen och fenomenologin har en hel del gemensamt, just i diskussionen om autencitet. Vad har du för förhållande till Freud?

Jag är mycket positivt inställd till samtalsbehandling, där man försöker etablera någon sorts djupkontakt och är intresserad av varför människor har blivit som de är. Samtidigt är jag ganska skeptisk till en hel del av de teoretiska postu­laten inom psykoanalysen. Men den kritiken delar jag ju med många psykodynamiker – det är ju inte så många som i dag är anhängare av Freuds driftlära till exempel. När det gäller kognitiv beteendeterapi, KBT, tror jag att det på kort sikt kan ha ganska goda effekter, men jag tror ändå att det är upp till bevis hur långsiktiga effekterna blir. Här saknas forskning. Psykoterapeutisk forskning visar dessutom på att det är personliga egenskaper hos psy­koterapeuten som spelar mycket större roll än den metod som de an­vänder.

Jag skulle vilja ta upp en annan fråga: hur ställer sig fenomenologin till ”materialismen”, till exempel att det inte kan existera ett medvetande utan en hjärna. Materialismen, att medvetandet kan reduceras till kemi och fysik, är ju den biologiska psykiatrins yttersta grund.

Det viktiga är ju om man är biologist i betydelsen att alla frågor om psyket kan reduceras till generna och hjärnan, som en del filosofer och medicinare tror. Medvetandet blir liksom något som produceras och har producerats av evo­lutionen för att det gör oss till bättre överlevnadsmaskiner. Den positionen har inte jag. Fenomenologi är ett anti­reduktionistiskt filosofiskt program. Men fenomenologin är däremot inte antimaterialistisk i meningen dualistisk eller motståndare till naturvetenskapen som ett perspektiv bland andra på medvetandet.

Låt oss gå vidare med det som är det egentliga syftet med det här samtalet, framtida psykiatrisk forskning. Antag att Ingvar Kamprad kommer till dig med en säck med pengar, en stor säck. Det ska gå till psykiatrisk forskning och du är enväldig i hur du vill dela ut pengarna. Vad skulle du vilja göra?

Jag skulle tycka det vore spännande att sätta upp ett forskningscentrum, där filosofer kunde komma in i ana­lysen av psykiska sjukdomar. Till exempel om förhållandet mellan biologi och psyke och vad känslor egentligen är för något. Filosofer som kunde samverka inte bara med psykodynamiska terapeuter och psykiatrer utan också med biologer och hjärnforskare som sysslar med genetik eller hjärnavbildning. Dock inte hjärnforskare och biologer som från början är reduktionister, då blir det meningslöst. En intressant fråga är också hur de psykiatriska diag­noserna – DSM-­diagnoserna – rent begreppsligt hänger samman. Psy­kiatrin är det område inom medi­cinen där de filosofiska aspekterna är tydligast, och sådana samarbeten vore egentligen enklast att få till stånd. Men det är inte så ofta det sker.

Ta del av samtalet! Bli prenumerant och
få Sans direkt hem i brevlådan.

Böcker