Fritanke Fritanke
Kundvagn (0)
Till Kassan
Din kundvagn är tom
Meny

Signerat: Ge mig tid för samtal om hjärtat slutar slå!

Av Kajsa Dovstad.

Beslut om hjärt-lungräddning slår an djupa känslomässiga strängar.

“Doktorn, ligger jag i dödens väntrum?” Jag får frågan under morgonronden. Sedan HLR-samtalet i går har hon enligt personalen varit ledsen och orolig. “Tänker ni inte bota mig?” Hennes ögon tåras. Jag möter den ledsna blicken och lovar att vi gör allt vi kan. Långsamt och med så enkla ord jag kan förklarar jag. “Det är inget som vi tror kommer att hända dig, men om ditt hjärta plötsligt stannar…” Vid ordet “om” förlorar jag henne. Tanken på att den egna existensen skulle kunna upphöra är för många patienter överväldigande. Som läkare är jag tränad i att möta patientens känslor, men också i att rationalisera kring medicinska perspektiv på liv och död. 

Vid varje inskrivning ska man ta ställning till HLR. Det vill säga: om patienten drabbas av plötsligt hjärtstopp, ska vi då utföra hjärt-lungräddning? Det är formellt ett överläkarbeslut, men jag som underläkare pratar med patienten. Vanligtvis skriver jag också beslutsdokumentet, färdigt för överläkare att signera. Ett nytt beslut måste tas för varje vårdtillfälle och för varje ny avdelning patienten hamnar på. 

I somras gjorde Sveriges Radio Ekot en granskning av behandlingsbegränsningsbeslut. Stickprov visade att läkare informerar patienter om sådana beslut i endast 16 procent av fallen. Det vanligaste begränsningsbeslutet är ”EJ HLR, alltså att “avstå hjärt-lungräddning vid hjärtstopp” som det står på Stockholms läns landstings blankett. Ekots granskning fick kraftiga reaktioner. “Det är enorm kränkning av personens frihet, att någon tar sig rätten att bestämma över någons liv och död utan att involvera personen. Jag tycker att det är både ovärdigt och respektlöst”, sa Anna Starbrink, sjukvårdspolitisk talesperson för Liberalerna. 

Jag håller i grunden med henne, och det tror jag de flesta läkare gör. Problemet är att varken Starbrink eller Ekots reportrar har tagit reda på varför läkare inte alltid pratar med sina patienter om HLR. 

Morgonronden drar ut på tiden. De andra patienterna får vänta. Jag förklarar, igen och igen. Hon är 93 år gammal och har en gedigen diagnoslista, varav oregelbunden hjärtrytm, hjärtsvikt, njursvikt, diabetes, benskörhet och astma är de viktigaste. Hon har haft två hjärtinfarkter och är hos oss eftersom hon nu har fått en stroke. Hennes halvsidesförlamning blir bättre för varje dag, men det är oklart om hon någonsin kommer att kunna gå igen. Till slut verkar hon förstå. “Gör det som är bäst för mig”, säger hon. När jag är på väg ut ropar hon: “Doktorn, ligger jag i dödens väntrum?” 

Senare på dagen kommer hennes son. Jag förklarar för honom att det tagits EJ HLR-beslut vid många tillfällen, senast medicinavdelningen som hans mamma kommer från. Han tystnar: “Jag visste inte det.” Vi pratar länge. Sonen säger att han måste fundera, prata med sina syskon. Han är tacksam över att jag frågade. Jag är på väg att avsluta samtalet när han säger “Tror du att mamma kommer att dö nu?” Återigen får jag förklara att hans mamma visserligen har många riskfaktorer, men att det inte finns något som tyder på att hon skulle få en hjärtinfarkt vid just detta vårdtillfälle. EJ HLR-beslut tas utifall att det oväntade händer. 

Jag som läkare tänker att HLR är en behandling som alla andra. Överväger nyttan komplikationerna, ska behandling givetvis ges. Är biverkningarna för allvarliga ska behandling avstås. Cirka en tredjedel av alla patienter som drabbas av plötsligt hjärtstopp på sjukhus överlever. De som överlever kan nästan alltid räkna med många brutna revben. Inte sällan tar flera inre organ stryk av att cirkulationssystemet legat nere. Är man äldre och multisjuk är chansen att överleva liten. Överlever man får man mycket svårt att återgå till samma funktionsnivå som tidigare. 

I Ekots reportage beskrivs EJ HLR som ett “livsavgörande beslut”. För några patienter i granskningen var EJ HLR-beslutet uppenbart felaktigt. De hade haft relativt goda chanser att överleva ett hjärtstopp på ett bra sätt. De flesta EJ HLR-beslut är dock knappast “livsavgörande”. Patienten hade ändå inte överlevt. Nästan dagligen fattar jag i samråd med överläkare beslut som förmodligen har större inverkan på patientens liv och hälsa än HLR. Men det är något med hjärt-lungräddning som verkligen berör. 

En kväll går jag jour. Jag är ensam läkare för tre avdelningar och tre äldreboenden. Patienter ska tittas till, provsvar ska bevakas och telefonen ringer hela tiden. Dessutom ska fyra nya patienter skrivas in. En kommer för eftervård av hjärtinfarkt. Det är ett medicinskt under att han lever. Hans hjärta är i mycket, mycket dåligt skick. Sjuksköterskan informerar mig om att anhöriga upplevt att de har blivit otrevligt bemötta när läkaren på sjukhuset han kom ifrån skulle diskutera HLR. Jag läser på patienten extra noga och förbereder mig för ett svårt samtal. Men en annan patient blir akut försämrad, och en tredje är också mycket dålig. När jag har löst situationerna är klockan 23, och de anhöriga har gått hem. Patienten själv sover. Det blir inget EJ HLR-beslut, men jag skriver i journalen att frågan ska tas upp dagen efter. 

Vid varje nytt vårdtillfälle, vid varje avdelningsbyte, oavsett tid på dygnet, oavsett hur stressigt det är förväntas läkare fatta behandlingsbegränsningsbeslut. Du ska samråda med patient och anhöriga i en känslig fråga och fylla i en lång blankett. Regeln finns för att skapa rättssäkerhet. I själva verket blir effekten tvärtom. Det går inte att ta en ny diskussion hela tiden. Man litar på att någon kollega som skrivit något av alla de andra EJ HLR-besluten har satt sig ner och haft ett ordentligt samtal. Allas ansvar blir ingens. 

“EJ HLR” slår an en djup sträng hos människor. Följden av att avstå hjärt-lungräddning är så uppenbar, direkt. Är det slut nu är det slut. Processen borde gå att utforma på ett bättre sätt. Läkare måste få tid att sätta sig ner med patienter och anhöriga. Möta deras känslor och förklara vad beslutet innebär. När patienten byter avdelning eller den medicinska situationen vid ett nytt vårdtillfälle är oförändrad, borde begränsningsbeslutet enkelt gå att bekräfta. Ett ordentligt samtal har ju redan ägt rum. 

Patientens makt över medicinska beslut ska heller inte överdrivas. Ingen patient har rätt till vård. Läkare bestämmer, efter riktlinjer, om undersökningar och behandlingar ska tillhandahållas. Det gäller också HLR. Däremot har patienten rätt att involveras i besluten, och hänsyn ska tas till patientens vilja. Men det slutgiltiga beslutet ligger hos läkaren. Det kan man förstås tycka är fel, men så fungerar en ransonerad sjukvård. 

När jag på nästa jour ska signera mina anteckningar ser jag att patienten med det dåliga hjärtat fick en hjärtinfarkt på morgonen efter inskrivning. HLR påbörjades. Patienten överlevde inte. Jag tröstar mig med att han ändå inte kände något när bröstkorgen gick sönder av kompressionerna. 

Av sekretesskäl har patienthistorierna modifierats något. 

Vill du läsa om vetenskapens och samhällsdebattens frontlinjer? Beställ en prenumeration på tidskriften Sans, fyra nummer för endast 365 kr!

Kassa

Artiklar

Önskelista

Här är böckerna som ligger i din önskelista.

Anmäl din epostadress om du vill få uppdateringar och erbjudanden om de böcker som ligger i din önskelista. Vi lämnar aldrig ut din epostadress.
Din epostadresss är knuten till din önskelista så att du kan få uppdateringar och erbjudanden om böcker som ligger i här.
Jag är säker på att jag vill ta bort min epostadress

Meddelande

Meddelande text

Arbetar...