Hur kommer pandemin att sluta?

Vi behöver lära oss leva med covid-19, men det betyder varken att låta viruset löpa fritt eller att stänga ner hela våra samhällen.

Drygt 135 miljoner människor har fram till april 2021 bekräftats vara smittade av covid-19, och omkring tre miljoner människor har avlidit. Hur stort mörkertalet är kan dröja innan vi vet, om ens någonsin.

Det här är den första pandemin i modern tid orsakad av ett coronavirus. Experterna har blivit överraskade av viruset flera gånger, och det lär hända igen. Det blev varken ett begränsat utbrott i Kina eller en pandemi med en dödlighet på flera procent. Under våren 2020 spreds viruset i kluster, under hösten mer jämnt i samhället, mer likt en våg.

Under vintern 2019/2020 uppstod ingen samtidig smittspridning på norra halvklotet av covid-19 och säsongsinfluensa, en så kallad twindemic. Men hur blir det framöver, kommer de två virussjukdomarna att spridas parallellt varje vinterhalvår? Det är i stort sett samma människor som har en ökad risk för svår covid-19 som för influensa, även om riskerna med covid-19 är mycket högre. Nästa influensasäsong kan också bli extra tuff eftersom immuniteten i befolkningen är låg då influensan uteblev under pandemin. WHO har dessutom haft svårt att ta fram rekommendationer om vilka virusstammar som kommande influensavaccin bör innehålla eftersom det knappt cirkulerat någon influensa. Det skulle kunna leda till ett vaccin med sämre skydd.

Frågan är vad pandemin gör för vår syn på säsongsbundna luftvägsinfektioner. Varje år accepterar vi som samhälle ett visst antal dödsfall i säsongsinfluensan, trots att det finns vaccin. Vi stänger inte skolor, trots att små barn är motorn i influensaepidemin och skolor blir en grogrund för smittspridningen. Vi går till jobbet, åker kollektivt och har fester under influensasäsongen. Kommer vi att få en nollvision för influensadödsfall framöver eller kommer vi även att acceptera ett antal dödsfall i covid-19 varje år? Kanske kommer fler att vaccinera sig mot influensan varje år. Äldreboenden kommer att behöva arbeta hårdare med att förebygga infektioner, eftersom både influensa och covid-19 kan göra enorm skada bland dessa sköra människor.

NÄR UTBROTTET i Wuhan blev känt var det få som anade att viruset skulle spridas så snabbt över världen. Men viruset skulle visa sig vara så lömskt att det kan sprida sig innan människor känner sig sjuka eller att vissa bara får mycket milda symtom. Trots mer än ett år av hård kamp med kraftiga restriktioner i våra liv har viruset fortsatt att sprida sig. 

Inga länder kan heller räkna med att hålla ute viruset helt i framtiden. De nedstängningar vi såg under 2020 var endast kortsiktiga och inte en lösning på sikt. Ändå finns det länder som kommer att anamma en covid zero-strategi, att inte ha någon samhällsspridning alls av viruset. I dessa länder kan upprepade, men kortare, nedstängningar behövas. Frågan är hur länge invånarna kommer att acceptera oförutsägbarheten. Det är också en mycket kostsam strategi.

Alternativet är dock inte att göra ingenting. Vi behöver långsiktiga strategier. Vi måste lära oss leva med det här viruset. Samhället måste fungera hjälpligt, samtidigt som smittspridningen hålls nere.

I stället för att öppet utforska hur väl icke-farmakologiska åtgärder som munskydd, skolstängningar och stängningar av till exempel restauranger fungerar blev debatten politiserad, och de välgjorda stora randomiserade studier som hade behövt genomföras saknas fortfarande. Därför är det ännu ett år in i pandemin ganska osäkert vilka åtgärder som har störst effekt på smittspridningen. Observationsstudier ger inte särskilt säkra svar, eftersom flera åtgärder ofta införs tillsammans och det därför är svårt att utvärdera effekten av en viss åtgärd. Somliga tycker att det är oetiskt att genomföra randomiserade studier under en pandemi med en dödlig sjukdom, men det går att komma runt på olika sätt. De icke-farmakologiska åtgärderna gör också skada, så de behöver utvärderas för att experter ska kunna väga nyttan mot skadan. Det har dessutom gjorts randomiserade placebokontrollerade studier på läkemedel under pandemin, som har visat oss att vissa läkemedelsbehandlingar är hjälpsamma medan andra är overksamma eller till och med skadliga.

År 2020 visade att det inte går att nå flockimmunitet genom infektioner utan att överbelasta sjukvården och få alldeles för många dödsfall. Det kommer att ta tid att vaccinera en så stor del av befolkningen att flockimmunitet uppnås och smittspridningen kraftigt avtar. Det beror också på hur snabbt läkemedelsbolagen kan producera de vaccindoser som krävs; under början av 2021 tillstötte problem gång på gång. Vaccindoserna fördelades dessutom orättvist mellan länder, och därför kommer smittspridningen att ebba ut vid olika tidpunkter på olika ställen i världen. Det beror också på spridningen av de nya oroande virusvarianterna.

DET NYA CORONAVIRUSET är troligen mer säsongsbundet än man först trodde. Den kraftigt minskade smittspridningen under sommaren 2020 berodde kanske inte bara på åtgärder och immunitet, utan fick hjälp av vädret. Samtidigt är säsongseffekten inte lika tydlig överallt.

Vi kommer kanske att få leva med vissa restriktioner under hela 2021. Steg för steg kommer vi att återgå till ett mer fritt och rörligt samhälle. Pandemin kommer att ta slut not with a bang, but a whimper som poeten T.S. Eliot skrev.

En del av det beteende vi vant oss vid under året kommer att försvinna. Kramar, fester och att ta i hand tror jag kommer att komma tillbaka, det är en så stor del av vad som gör oss till människor. Det finns ett uppdämt behov av att träffa vänner, resa, se nya saker.

Samtidigt kommer förhoppningsvis vanor som att stanna hemma vid minsta tecken på sjukdom att leva kvar. Under året har många av oss arbetat hemifrån, och även det kan bli något vi tar med oss efter pandemin. Även arbetsgivare som var negativt inställda till hemarbete har nu sett att det fungerar för många. Vi kanske kommer att vara på kontoret ett par dagar i veckan, men arbeta hemifrån resten. Kanske kommer munskydd även fortsättningsvis att användas i kollektivtrafik och på vissa allmänna platser under influensasäsongen. Trots det skrala underlaget för nyttan har många människor accepterat munskydd som en del av vardagen.

Resandet kommer att återupptas, men precis som det har krävts negativa PCR-tester i vissa länder kommer vaccinationsstatus att krävas av resenärer för att slippa visa upp negativa testresultat och sätta sig i karantän vid inresa. Det finns många utmaningar med vaccinpass, till exempel kommer unga, som i de flesta länder står sist i vaccinkön, att bli utestängda från resande. Det blir också ett A- och ett B-lag när det främst är människor i höginkomstländer som vaccineras. Många i låginkomstländer får vänta på vaccin till minst 2022. Ytterligare ett frågetecken är hur långvarigt skyddet från vaccineringen är och hur väl de olika vaccinerna skyddar mot de olika virusvarianterna.

Pandemier har tagit slut även innan vi hade vaccin. Också denna kommer att vara över när immuniteten i befolkningen blivit tillräckligt hög. WHO kommer en dag att förklara att pandemin är över. Hur mycket de oroande nya virusvarianterna tar över i olika länder kommer att ha betydelse för hur hårda restriktioner vi behöver leva med och hur länge. Men även innan dess kan våra liv vara mycket mer normala. När de grupper med störst risk har vaccinerats kommer allt färre människor att dö och trycket på sjukvården minska. Men det kommer inte att se likadant ut över hela världen.

Ytterligare en stor fråga är vad vårt fokus på en enda sjukdom under pandemin kommer att betyda för övriga delar av vårt samhälle. Vaccinationsprogram världen över har ställts in, miljontals barn är ovaccinerade mot mässling, kikhosta och polio. Det finns en stor risk för utbrott av dessa. Pandemin har också påverkat länders ekonomi, hur långvarig blir den påverkan? Vilka effekter får detta på folkhälsan? Allt fler människor kommer att riskera svält i pandemins fotspår. Ett stort antal barn har också missat ett års utbildning, kanske mer. Det är inte säkert att alla kan ta igen vad de har förlorat och det kan leda till sämre förutsättningar i resten av livet. De länder som begränsat medborgarnas demokratiska rättigheter under pandemin, kommer de att ge tillbaka demonstrationsrätt, rörelsefrihet och andra viktiga fri- och rättigheter?

VÅR VÄRLD KOMMER fortfarande att vara påverkad av pandemin även efter att den klingat av. Det nya coronaviruset är här för att stanna, även med effektiva vacciner. Att utrota en sjukdom från jordens yta är mycket svårt. Det krävs ett effektivt vaccin, ett test som hittar i stort sett alla fall, ett övervakningssystem som snabbt kan signalera om det dyker upp något fall och att viruset inte kan infektera djur. Vi har inte hittat källan till den första smittan mellan djur och människa. Alla kommer heller inte att kunna eller vilja vaccinera sig.

Efter ett tag brukar virus bli endemiska, alltså spridda i befolkningen. Redan tidigt under utbrottet började forskare spekulera om det nya coronaviruset skulle bli ett virus som cirkulerar över världen under vintersäsongen och mestadels orsakar förkylningar. Vi vet inte vad som hände när de fyra coronavirus som orsakar förkylningar tog klivet över från djur till människa. Det finns en teori att pandemin 1889 som kallas ryska snuvan i själva verket orsakades av ett coronavirus. Det finns inga virus sparade från den tiden, men det finns en del teorier om att viruset muterat och blivit snällare genom åren. Även om de cirkulerande coronavirusen främst orsakar förkylningar, kan de ibland leda till svårare sjukdom hos äldre.

Det är mycket möjligt att även SARS-CoV-2 går den vägen. Vi vet ännu inte hur lång den naturliga immuniteten efter en infektion är. Återinfektioner är fortfarande relativt ovanliga ett år efter utbrottets början, men sannolikt missas många om de inte blir sjuka alls eller får väldigt milda symtom den andra gången. Det första bekräftade fallet av en återinfektion hittades genom screening på en flygplats. Det finns bara ett fåtal personer som blivit sjukare den andra gången. De som blir infekterade av det nya coronaviruset, oavsett om de blir sjuka eller inte, anses ha ett skydd mot nya infektioner. Studier visar att de flesta utvecklar antikroppar efter att ha varit infekterade av SARS-CoV-2 och att de finns kvar hos de flesta i minst sex månader, troligen längre. De som har lindrigare symtom får lägre nivåer än de som har haft en svårare sjukdom. Antikroppar försvinner ofta med tiden om du inte exponeras igen, men skyddet finns kvar i form av B-minnesceller och T-celler.

Men det kan vara olika slags skydd. Immunitet kan till exempelvis betyda att du inte blir vare sig infekterad eller sjuk när du råkar ut för viruset en andra gång. Antikropparna binder till viruset innan de ens hinner infektera särskilt många celler. Det kan också betyda att du blir infekterad, att viruset kan föröka sig i kroppen, men att immunförsvaret kan hantera infektionen utan att du blir särskilt sjuk. Det finns också en möjlighet att immuniteten helt försvinner efter ett tag, eftersom viruset kan ha muterat till den grad att det undgår immunförsvarets skyddsmekanismer.

Mycket tyder på att immuniteten efter covid-19 inte blir livslång, men att följande infektioner blir mildare. I framtiden kanske viruset främst cirkulerar bland barn och då mestadels orsakar förkylningar.

Men tills dess kommer vi att behöva vaccin, både för dem som haft covid-19 och dem som klarat sig undan. För den som varit sjuk verkar det räcka med en dos vaccin för att få ett starkt skydd. Hur länge vi kommer att behöva vaccinera oss mot covid-19 beror bland annat på hur länge skyddet varar men också på hur snabbt nya virusvarianter gör vaccinet overksamt. Det är dock tidsödande, dyrt och komplicerat att vaccinera hela befolkningar med jämna mellanrum. Kanske kommer det att bli ett årligt vaccin för äldre och riskgrupper, precis som mot influensa.

AMINA MANZOOR är medicin- reporter på Expressen. Har jobbat på bl.a. Dagens Nyheter. Årets folkbildare 2016. Senaste bok: Pandemier!