Buddha, Descartes och vårt dynamiska smärtsystem

TEXT ÅSA NILSONNE

Våra försök att undvika smärta har dödat tusentals människor, gött kriminella nätverk, skadat miljön, brutit ner samhällsstrukturer och paradoxalt nog lett till mer smärta. Det är lättare att acceptera smärta om man tänker att den är naturlig, ofrånkomlig och ofta övergående.

DET ÄR LIVSVIKTIGT att kunna känna smärta. Ändå ställer den till med stora problem för oss på både individ- och samhällsnivå. Som läkare och psykiater har jag haft anledning att fundera över den paradoxen. Den snabba utvecklingen av vår kunskap om smärtsystemet har gjort de funderingarna både mer konkreta och intressantare.

Smärtsystemet visar sig nämligen vara betydligt mer mångfasetterat än vi trott, och mer spännande även ur ett filosofisk-psykologiskt perspektiv. Både Buddha och Descartes, den senare även känd som Cartesius, är fortfarande relevanta när vi tänker på vad smärta är, varför det gör så ont som det gör och vad vi bör göra när smärtan slår till.

Om vi börjar för drygt tvåtusen år sedan med Buddha, så beskriver han smärtan som den mest fundamentala aspekten av vår existens. Han ser inte lidande som något sjukligt som kräver en insats för att ställas till rätta, utan snarare som en existentiell sanning som vi behöver förhålla oss till. Han gör inte någon skarp åtskillnad mellan det kroppsliga lidandet och det känslomässiga.

Böcker om buddhism klassas därför oftast som religion, filosofi eller ibland psykologi, sällan som medicin eller psykiatri. Detta trots att smärta är ett av de vanligaste skälen till att människor söker vård, oavsett om smärtan upplevs i kroppen eller i psyket.

Den tudelningen – i kropp och själ – för oss över till Descartes (1596–1650). I hans religiösa föreställningsvärld fanns en skarp gräns mellan det kroppsliga och det andliga. Mellan å ena sidan matsmältning eller andning och å andra sidan samvete, godhet eller kärlek till Gud. Samtidigt måste ju dessa två aspekter av människan kopplas samman på något sätt. Han tänkte sig att mötet sker mitt i hjärnan, i den lilla tallkottkörteln.

Han var framsynt när han valde hjärnan som mötesplats – han hade ju lika gärna kunnat fastna för hjärtat eller något organ vars funktion man inte visste så mycket om på hans tid, som mjälten eller sköldkörteln.

Nu visar det sig att han faktiskt inte var så fel ute. Ett exempel på en sådan sammanlänkning har vi just i smärtsystemet. Den sker dessutom inte så långt från tallkottskörteln, i en liten kärna i mellanhjärnan. Där möter information från våra högst kroppsliga smärtnerver information från hjärnbarken om vad vi tänker. Där kan våra tankar påverka vår smärtupplevelse på nervcellsnivå.

Visst svindlar den tanken!

RUNDTUR I SMÄRTSYSTEMET

Nu ska vi gå in på detaljerna. I den enklaste modellen av smärtsystemet har vi särskilda känselceller, exempelvis i huden, som skickar signaler till hjärnan. Vi har stuckit oss, bränt oss eller blivit slagna. Hjärnan tar emot informationen och kommer på en lämplig reaktion – vi drar undan fingret, flyttar oss längre bort från brasan eller slår tillbaka.

I dag vet vi att smärtsystemet medverkar mycket aktivt i vår smärtupplevelse; det består alltså inte bara av ett gäng ledningar som förmedlar information från ett ställe till ett annat.

Smärtsystemet kan nämligen öka eller dämpa hur starkt vi upplever en smärta. Den styrningen börjar direkt. En cell som har rapporterat om en skada blir snabbt känsligare. Det gör att den nu kan reagera på något som annars inte hade upplevts som smärtsamt och även att den rapporterar ny smärta som starkare än den annars hade gjort. Den här ökade känsligheten gör att vi får mer och bättre information om eventuella fortsatta skador. En liknande process äger rum uppe i hjärnan och kan kvarstå i flera timmar.

Vi har även upptäckt att information om smärta inte går endast en väg upp till hjärnan, utan två. Den ena rapporterar smärtans natur: Stickande? Brännande? Skärande? Exakt var sitter den? Den andra rapporterar hur obehaglig smärtan är. Hur ont gör det att ha ont? Hur upplever jag smärtan?

FLERA SMÄRTFLÖDEN

Jag blev överraskad över att få reda på att det senare systemet är äldst, utvecklingsmässigt sett. De tidiga ryggradsdjuren upplevde alltså obehaget av en skada innan de kunde beskriva smärtan mer exakt. Vilket egentligen är logiskt, det är ju obehaget som leder till handling. Då kan det vara viktigare att känna olust och reagera känslomässigt än att veta exakt vilken sorts smärta vi upplever.

Så nu har vi plötsligt två smärtflöden att hålla reda på. Sedan visar det sig att det inte slutar där, utan det finns ett till. Det går märkligt nog i motsatt riktning, alltså från hjärnan och tillbaka till stället där det gör ont. Här sker det stora trolleriet: våra tankar och känslor får en direkt effekt på hur smärtan rapporteras. Platsen är en grupp celler i mellanhjärnan som kallas periaqueductal grey – vilket betyder grå hjärnvävnad som ligger runt ett av hjärnans hålrum. Namnet brukar förkortas PAG, vilket visserligen är lättare att säga men ändå ett ganska intetsägande artistnamn för en så intressant del av hjärnan.

I PAG samlas information från många olika håll – bland annat från de delar av hjärnan som arbetar med medvetna tankar, våra känslor och de som koordinerar tanke och känsla. Alla får de möjlighet att påverka hur vi ska uppleva den pågående smärtan. Ska den förstärkas? Dämpas? Smärtsystemet använder våra kunskaper och känslor för att anpassa smärtupplevelsen till situationens behov. Hur coolt är inte det?

Descartes hade antagligen sagt: »Vad var det jag sa! Här, i en struktur mitt i hjärnan, kan själen påverka kroppen.«

Vi har talat mest om kroppslig smärta, men vi har ju även smärtsamma beslut. Smärtsamma minnen. Vi vet hur ont det kan göra när en relation går i kras eller när vi drabbas av en stor besvikelse.

Det finns mindre kunskap om emotionell smärta än om den rent kroppsliga. Det beror delvis på att mycket smärtforskning utförs på andra däggdjur. Det finns metoder för att undersöka om en mus har ont, men inte om den är ledsen. I stället brukar forskarna undersöka vad som händer i hjärnan på människor som upplever smärtsamma känslor.

Man finner då att ungefär samma regioner i hjärnan aktiveras vid känslomässig smärta som vid kroppslig smärta. Därför kan mycket av det vi lärt oss om hur vi bearbetar och upplever kroppslig smärta vara av intresse när vi vill förstå den psykologiska smärtan. Kommer vi att hitta ett PAG-liknande område för vår känslomässiga smärta? Det får framtiden utvisa, men det vi vet säkert redan nu är att den smärtan går att påverka med våra tankar. Vi kan träna upp vår förmåga både att stå ut när det är som värst och att lugna och trösta oss själva. Då gör det mindre ont.

TVÅ SORTERS SMÄRTA

Ur det här perspektivet finns det två huvudsakliga former av smärta. En där smärtsystemet arbetar som det ska, en annan där själva systemet för smärtrapportering är skadat eller inte sköter jobbet.

I det första fallet har vi en rationell smärta. Den är oftast bra att ha. Vi har ont för att vi har fått in en vass sten i skon. Vi känner skuld eller skam för något vi har gjort. Om vi har en sten i skon är den bästa åtgärden att ta ut den. Skuld och skam är smärtsamma sociala känslor som ska hjälpa oss att förstå hur vi ska behandla andra (och ibland oss själva). Om vi gjort något vi ångrar ska vi försöka reparera skadan om det går, och sedan se till att inte göra om samma misstag.

Men all smärta är inte till nytta. Om vi exempelvis har ont efter en utdragen tand vill vi begränsa smärtan (som ju inte fyller någon funktion, även om den är helt begriplig), och vi tar tacksamt emot något lämpligt smärtlindrande preparat. Den här typen av smärta lindras vanligen av preparat som Treo, Alvedon, Voltaren och Ibuprofen (alla med olika aktiva ingredienser).

I det andra fallet finns inget problem att rapportera, men vi har ont ändå. Smärtsystemet har helt enkelt slutat fungera som det ska. Det finns ju ingen del av kroppen som inte kan drabbas av sjukdom eller skada, nervsystemet är inget undantag. Därför kan vi få ont efter en stroke, vid diabetes eller av en klämd nerv. Den smärtan har inget att säga. Den här typen av smärta minskar oftast inte av »vanliga« smärtstillande medel men kan svara på antidepressiva preparat eller epilepsimedicin. Samma sak kan hända med ångest eller nedstämdhet – vi kan ha mer ångest eller sorg än situationen kräver, känslan har inget värde som informatör.

En specialvariant av denna smärta uppstår utan att det finns någon skada i vare sig nervsystemet eller andra delar av kroppen. Här har själva smärtrapporteringen blivit problemet. Intressant är att denna smärta kan uppstå efter att ett smärtsamt tillstånd har läkt, ungefär som man kan fortsätta att hosta lång tid efter att man tillfrisknat från kikhosta. Även denna smärta är svårbehandlad med läkemedel, men antidepressiva och epilepsimediciner kan ha viss effekt.

Medan jag skriver detta, i början av 2022, kommer en studie som talar för att fibromyalgi, ett smärtsamt tillstånd vars orsak varit okänd, skulle kunna bero på antikroppar som ökar aktiviteten i nerverna som leder smärtimpulser. Människor som lever med fibromyalgi (varav cirka 80 procent är kvinnor) har både kroppslig och känslomässig smärta, de är oftast trötta och fryser lätt. De har dessutom ökad smärtkänslighet. Nu väcks tanken att detta skulle kunna vara en immunologisk sjukdom, vilket skulle öppna för helt nya behandlingsmöjligheter.

Varje form av smärta kan behöva uppmärksammas och undersökas på egna meriter. Det är annars alldeles för lätt att avfärda smärta vi inte förstår som mindre verklig än den där vi ser en klar orsak.

Till sist några ord om att känna andras smärta. Ungefär en tredjedel av oss kan få ont av att se någon annan ha ont. Våra hjärnor aktiverar helt enkelt våra egna smärtsystem och vi kan känna ungefär samma sak som den andra personen, vilket brukar beskrivas som en form av empati.

SMÄRTLINDRING PÅ GOTT OCH PÅ ONT

Vår första, mycket begripliga reaktion på smärta brukar vara att vilja bli av med den. Det gör ont att ha ont. Det är smärtsamt att vara ledsen, rädd eller skamfylld. Man hade ju kunnat tänka att vi därför skulle reglera ner smärtan rejält, hela tiden. Vi har ju sett att det finns många sätt att göra det på. Varför blir det inte så?

Ett svar får vi av människor som föds med nedsatt känslighet för smärta. Oftast går
det inte bra för dem på sikt – de skadar sig ständigt utan att märka det. De bryter ben och armar som barn. Många hamnar tidigt i rullstol eftersom de skadar sina leder exempelvis genom att fortsätta gå på en stukad fot. De känner inte av en infekterad tand eller en sticka under huden.

Människor som är berusade eller påtända beter sig ofta på ett sätt de inte hade gjort annars. Rädslan för skuld eller skam är tillfälligt borta, och många gör saker som de sedan ångrar.

Så vi behöver vår smärta, och hjärnan lägger mycket kraft på att finjustera den. Ändå är vi inte nöjda. Varje år hämtar 2,5 miljoner svenskar ut receptbelagda smärtstillande läkemedel på apotek. Drygt en miljon fick recept på antidepressiva medel under 2020.

De receptfria smärtlindrande preparaten är storsäljare. Internetapoteken saknar inte kunder.

Systembolaget har en årsomsättning på drygt 30 miljarder kronor. En del av de inhandlade varorna köps antagligen för självmedicinering mot smärta av olika slag.

Handeln med illegala droger som hjälper människor att inte känna det de känner, eller att känna något annat än de känner, omsätter hundratals miljarder dollar årligen.

Och detta är inget nytt. För ungefär femtusen år sedan beskrev sumererna opiumvallmon som »glädjeväxten«. Ur opium utvinns morfin, som har använts som läkemedel i många kulturer. Först på 1970-talet upptäcktes hur morfinet verkar – då hittades endorfinerna, kroppens egna smärtdämpande ämnen. Morfin och morfinlikande preparat visade sig påverka celler på samma sätt som endorfinerna gör. För att komplicera bilden har vi även hittat varianter av endorfin som kallas dynorfiner som verkar i motsatt riktning.

För den som velat bli rik under det senaste århundradet har smärtfrihet varit något att satsa på. Den syntetiska opioden oxykodon är starkare än morfin och beräknas ha dragit in tretton miljarder dollar i vinst sedan preparatet började säljas 1996.

Läkemedelsföretaget marknadsförde oxykodon med en storslagen vision: världen skulle befrias från smärta. De ansåg att det fanns en epidemi av obehandlad smärta, nu skulle det bli ändring på det. Resultatet blev i stället en katastrof: oxykodon var visserligen bra på att lindra smärta, fysisk och psykisk, men det var dessutom så starkt vanebildande att resultatet brukar beskrivas som en epidemi av missbruk och dödsfall. Bara i USA beräknas 75 000 personer ha dött av opioidöverdoser från april 2020 till april 2021. Det stora flertalet hade tagit syntetiska opioider. Många som fick oxykodon utskrivet av läkare kunde inte sluta och bildade en helt ny rekryteringsbas för heroinlangare – heroinet var billigare och lättare att komma över.

Även alkoholimperierna har skapat enorma förmögenheter. Alkohol är ju känt för att jaga sorger på flykt och även för att dämpa fysisk smärta – vi har väl alla sett gamla westernfilmer där en sårad person medicineras med whisky innan en kula grävs fram ur en arm eller ett ben. Men inte utan kostnad. I USA minskar i dag livslängden för vita kvinnor i utsatta områden – alkoholbruk anses vara en av de starkast bidragande orsakerna.

Vi vill helt enkelt inte ha ont. Så vad har vi för alternativ till farmakologisk smärtlindring? En möjlighet är att träna upp vår förmåga att själva reglera smärtan. Nu vet vi att förutsättningarna finns.

Tänk på vad som händer när ett barn klämmer fingret eller blir ledset. Vad gör vi? Vi rusar inte in efter ett glas whisky eller en smärtlindrande tablett. Vi kramar, tröstar, blåser på fingret.

När vi blåser eller pussar på ett litet barnfinger som gör ont hjälper vi inte bara för stunden, utan vi lär ut ett förhållningssätt till smärta. Smärta är obehaglig men behöver inte vara farlig. Smärta går över.

Just detta är en nyckeltanke i sammanhanget. När vi vet att en smärta är övergående är den lättare att stå ut med än när vi tror att den kommer att vara lika stark under resten av våra liv.

Så här kommer några tankar som hjälper:

–  Jag klarar att ha ont ett tag.

–  Det är naturligt och ofrånkomligt att ha ont ibland under livets gång.

–  Jag lär mig något viktigt av detta.

–  Min smärta säger något om vem jag är. Om varför just jag tar just detta så hårt.

Och här några som i stället gör smärtan starkare och svårare att stå ut med:

– Läget är hopplöst. (När vi tänker att läget är hopplöst slutar vi försöka påverka vår situation till det bättre.)

– Det kommer alltid att göra så här ont. (En hemsk, men osann tanke när vi upplever livets vardagssmärtor.)

– Jag står inte ut!

– Jag borde inte ha ont. Något måste vara fel, allvarligt fel.

På sikt lär vi oss att lugna oss, trösta oss. Vi blir duktiga på att låta våra tankar reglera smärtan till hanterliga nivåer. När vi kan det ökar vår motståndskraft mot livets prövningar. Vi blir mindre rädda eftersom vi vet att vi kan klara även svåra situationer.

EN BLICK FRAMÅT

Vår förmåga att förhålla oss till vardagssmärtan i våra liv kan vara en ödesfråga av samma kaliber som klimatkrisen, vattenkrisen eller den globala fattigdomen.

Våra flyktförsök undan det som gör ont har destabiliserat hela länder och gjort dem till laglösa narkostater. De har dödat unga människor, gött kriminella nätverk, skadat miljön, brutit ner samhällsstrukturer och paradoxalt nog lett till mer smärta.

Jag hoppas att vi blir bättre på att leva med den smärta som är en naturlig och oundviklig del av livet – och att det kommer att bygga vårt mod och vårt självförtroende.

Jag ser även fram emot att vi blir allt bättre på att förstå och behandla den smärta som beror på skada eller sjukdom.