Alpluft och sodavatten

I FURST SJTJERBATSKIJS Moskvavåning rådde stor uppståndelse. Kitty, familjens sextonåriga dotter, låg till sängs i en förunderlig sjukdom. Hon hade tappat aptiten, blivit blek om kinderna och förlorat alltmer av sin livsgnista. Läkaren hade förskrivit torskleverolja, varm mjölk och lapisstickor, men ingenting hjälpte. Flickan blev bara sämre.

Föräldrarna var naturligtvis förtvivlade, inte minst eftersom de kände till den verkliga orsaken till sin dotters tillstånd: olycklig kärlek. Några dagar tidigare hade Kitty nämligen närvarat vid Moskvasocietetens debutantbal. Där hade hon blivit ratad av den hon älskade – den unge greven Alexej Vronskij, som hade uppvaktat henne i hennes föräldrahem och som alla förväntade sig snart skulle fria. Han hade lämnat henne ensam och bjudit upp en annan kvinna till mazurkan. Kitty hade brustit i gråt och stormat ut. Och sedan dess var hon sig inte lik.

Det värsta, tyckte föräldrarna, var att de själva stod maktlösa inför händelsen. Ibland när de tänkte på balen var det som om den hade ägt rum i en annan värld: inte i hemmets värld där de hade kunnat skydda sin dotter som när hon var liten, utan i ungdomarnas värld dit de saknade tillträde.

Men något var de ändå tvungna att göra. Furstinnan fick en snilleblixt, och sände efter stadens mest berömda läkare för att be honom om råd. Redan samma eftermiddag anlände han till furstens hus och klev ur diligensen med väskan under armen. Så snart han hörde talas om sin kollegas misslyckanden fick han tamburen att eka av sitt hånskratt. Här krävdes kraftfullare åtgärder, den saken var klar. Efter en noggrann undersökning lät han höra sitt omdöme:

Flickan är sjuk. Det är mycket allvarligt. I nuläget kan man inte utesluta något, inte ens tuberkulos. Mot detta tillstånd finns bara en sak som hjälper – sodavatten. Hon ska resa utomlands också, helst så långt bort som möjligt. Varför inte till Alperna?

Scenen är hämtad ur den ryske författaren Lev Tolstojs roman Anna Karenina från 1871. Första gången jag läste boken var jag mycket ung. När jag nu återvänder till verket som nyutexaminerad läkare, kan jag konstatera att skildringen vittnar om stor insikt i den medicinska professionens arbetssätt. Sodavattnet och alpresan fungerade nämligen utmärkt, trots att diagnostiken lämnade en del övrigt att önska. Hur kan det komma sig?

VARKEN FLICKAN ELLER föräldrarna var några dumbommar, och ingen av dem trodde egentligen på att behandlingen skulle fungera. Men sodavattnet lät föräldrarna känna att de gjorde något för sin dotter genom att tjata på henne om att dricka ur de importerade glasflaskorna på utsatt tid. Läkaren gav dem även privilegiet att bekosta en mycket dyr alpresa, som i medicinskt hänseende var verkningslös, men som tjänade till att dämpa deras känsla av vanmakt. Kärleksbekymret omformulerades därigenom till ett ekonomiskt bekymmer, som fursteparet hade lättare att hantera.

Alternativmedicinare är oftast socialt skickligare än personalen i det ordinarie vårdsystemet.

Samtidigt fick Kitty möjlighet att visa sina föräldrar att hon brydde sig, genom att följa deras uppmaningar. Hon plågades nämligen av dåligt samvete över den oro hon vållat dem och kände sig nästan lika maktlös som de.

Kort sagt: läkaren satte familjen i arbete, under arbetet flög tiden iväg och snart var flickan återställd. Ett brustet hjärta är trots allt inget kroniskt tillstånd.

Man kan konstatera att läkaren spelade en avgörande roll i Kittys tillfrisknande. Ändå krävdes inget medicinskt kunnande. De verksamma substanserna var läkarens självsäkerhet, hans personliga utstrålning och hans goda rykte i societeten. Hade han varit osäker i sin bedömning eller okänd i sällskapslivet, hade behandlingseffekten säkerligen uteblivit. En stor del av insatsens värde torde nämligen ha bestått i att fursteparet tilläts återge läkarens bedömning i efterhand, som ett sätt att skryta om vilken förstklassig person de hade anlitat för dotterns omvårdnad.

Tolstojs skildring belyser en sällan diskuterad aspekt av läkarrollen som jag har funderat mycket över i mitt arbete. Jag har valt att kalla den för den sociala aspekten i motsats till den tekniska. Den tekniska aspekten består i att manipulera ett komplext system som människokroppen med hjälp av en serie avancerade verktyg: läkemedel, kirurgi, strålning och så vidare. Åtgärderna är evidensbaserade och fungerar lika bra oavsett vem det är som ordinerar dem. De sociala aspekterna saknar statistisk evidens och är intimt sammankopplade med vårdgivaren som person. Skillnaden blir inte minst tydlig när man betänker att det finns en viss form av vårdgivare som saknar kunskap om de tekniska aspekterna och förlitar sig på de sociala – nämligen alternativmedicinare.

ALTERNATIVMEDICINARNA är förvisso en heterogen grupp, men vissa saker har de gemensamt. Deras behandlingar saknar i regel evidens, men är ändå mycket efterfrågade. Enligt vissa studier använder sig över en tredjedel av svenskarna regelbundet av någon form av alternativmedicin. Man kan fråga sig varför. Här är några förslag:

Min erfarenhet är att alternativmedicinare för det mesta är socialt skickligare än personalen inom det ordinarie vårdsystemet. De är ofta tillgängliga för telefonsamtal med kort varsel och svarar för det mesta på sms. Dessutom kan de erbjuda längre mottagningstider än den ofta hårt pressade primärvården. Därtill är tonvikten på vårdgivaren som person oftast större. Inte sällan marknadsför de sig via ett Instagram- eller Facebookkonto, där presumtiva kunder utvecklar en personlig relation till vårdgivaren.

Utöver frånvaron av evidens har alternativmedicinarnas behandlingar det gemensamt att de är iögonfallande. Det kan röra sig om en speciell kosthållning eller utförandet av en viss övning på utsatt tid. Syftet är att kunden – i likhet med fursteparet Sjtjerbatskij i Tolstojs roman – ska få tillfälle att berätta om sina vårdkontakter för bekantskapskretsen.

När man är bortbjuden på middag redogör man inte för vilket antibiotikapreparat man fått utskrivet mot sin urinvägsinfektion, men däremot för det exklusiva, makrobiotiska kosttillskottet man köpt på yogastudion för sin sömnbrist.

Anledningen är att vårt förtroende för antibiotika helt enkelt är större. Vi litar på att tabletten ska göra oss friska, oavsett hur vi förhåller oss till den. Om det sedan står Ciprofloxacin eller Pivmecillinam på förpackningen spelar mindre roll. Det makrobiotiska kosttillskottets effekt är däremot beroende av sociala faktorer. Eller, för att travestera ett välkänt filosofiskt problem: Om ett vitaminpiller sväljs utan att någon annan vet om det, har det då verkligen svalts?

INOM LÄKARKÅREN ÄR inställningen till alternativmedicinarna ofta minst sagt styvmoderlig. Själv minns jag särskilt hur en professor i början av läkarprogrammet höll en fyra timmar lång föreläsning på ämnet, som fick auditoriet att eka av hånskratt. Ofta betraktas de som en samling bedragare, eller – i bästa fall – dumbommar.

Trots att amerikanerna spenderar nästan dubbelt så mycket som oss på sjukvård, är de knappast friskare.

Läkarnas känsla av överlägsenhet är emellertid inte berättigad. De sociala faktorerna spelar nämligen stor roll också för oss skolmedicinare. Detta faktum illustreras inte minst av USA:s sjukvårdsbudget. Trots att amerikanerna spenderar nästan dubbelt så mycket som vi på sjukvård, är de knappast friskare. Det beror på att den sociala aspekten av sjukvården kan slå över i en form av kapprustning. I Amerika ses det som en statusmarkör att ha en dyr sjukvårdsförsäkring, även om den inte gör dig friskare. Sjukvårdens tekniska aspekter når snabbt ett optimum, där mer pengar spelar allt mindre roll för vårdens effektivitet. Kostnaderna för de sociala aspekterna kan däremot ökas ad infinitum, eftersom social status är ett relativt begrepp. Ingen vill vara den som bryr sig minst om sin egen eller sina barns hälsa. Därför kan själva faktumet att en viss behandling är exklusiv och kostsam öka efterfrågan. Denna omständighet har av somliga nationalekonomer förts fram som ett argument för offentligfinansierad sjukvård, där staten träder in och begränsar de insatser som erbjuds.

Men de sociala aspekterna av sjukvården har inte bara negativa konsekvenser. Inte minst bör de hållas i minnet vid vård av patienter med diffusa symtom som omöjligen kan hänföras till ett visst syndrom och därför saknar specifik behandling. I sådana fall kan allmänna råd om träning, god kosthållning och sömnhygien vara nyttiga, även om man som läkare inte är övertygad om att det finns ett direkt samband mellan åtgärderna och patientens eventuella tillfrisknande. Naturligtvis bör man – till skillnad från läkaren i Tolstojs roman – vara öppen med att orsakssambandet är okänt, men att det inte kan skada med en behandling på försök.

Först lyssnar man på patientens oro och bemöter hen med empati. Genom en noggrann undersökning utesluter man sedan de tillstånd som kräver specifika behandlingar. Och efter att ha delgivit patienten det lugnande beskedet att det hon lider av inte är allvarligt, kan man slutligen meddela sin ordination:

En sträng kur av alpluft och sodavatten.

TEXT: VINCENT FLINK AMBLE-NAESS