Fritanke Fritanke
Kundvagn (0)
Till Kassan
Din kundvagn är tom
Meny

Kejsarens nya läkemedel

En kunskapsmässig revolution kring läkande står för dörren. Det visas av en flod av forskningsartiklar, böcker och annan akademisk verksamhet inom ett flertal olika discipliner. Harvard Medical School, på världens högst meriterade universitet, har deltagit i uppbyggandet av ett centrum för forskning kring placebo med klinisk inriktning, och i Europa erbjuder forskare hjälp till läkemedelsbolag att förstå och bemästra den nya kunskapen när nya läkemedel ska utprovas.

Frågorna kring placebo är många och svåra. Hur ska industrin hantera situationen och kunna förstå att placebo inte bara är läkarens och patientens bästa vän, utan faktiskt också läkemedelsföretagens? Hur ska man hantera behandling som inte fungerar i sig men där placeboeffekten är avsevärd, eller där behandlingen fungerar men placeboeffekten överstiger den farmakologiska effekten? Placebo är en viktig eller rentav dominerande ingrediens till och med i bästsäljande farmakologisk behandling.

Placebo i depressionsbehandling

En lång tids forskningsinsatser om placebos förmåga att avslöja något viktigt om behandlingseffekter sammanfattas i den amerikanske psykologiprofessorn Irving Kirschs bok The emperor’s new drugs: Exploding the antidepressant myth (Basic Books 2010). Han ikläder sig samma roll som barnet som avslöjar att kejsaren är naken, med risk för uteslutning och förtal inom de kretsar där hans forskning utgör kommersiella hot. Han vill avslöja det han kallar myten om de antidepressiva preparat som bygger på att öka tillgängligheten av signalsubstansen serotonin i hjärnan och som blivit storsäljare i framförallt västvärlden. Han utgår såväl från egna experiment och kliniska försök som från en genomgång av många års studier av hur de antidepressiva läkemedlen har lanserats på marknaden.

Lanseringar sker efter omfattande kliniska undersökningar. Läkemedelsbolagen sponsrar dessa dyra tester där några patienter ges den medicin som ska prövas och andra får placebo, det vill säga ur medicinsk synpunkt kemiskt inaktiva preparat. Läkemedlet anses effektivt endast om patienter som fått det riktiga läkemedlet förbättras på ett märkbart sätt och mer än patienter som fått placebo. Läkemedlen ska också vara säkra att använda. Rapporter från sådana tester sänds till medicinska tidskrifter, där de utsätts för omfattande granskning innan de publiceras. De sänds också till exempelvis Food and Drug Administration (FDA) i USA och liknande läkemedelsmyndigheter i Europa.

Detta måste väl räcka för att både allmänheten och vården ska få förtroende för att läkemedlen håller måtten och inte tar hjälp av psykologiska processer för att fungera? Nej, noggranna analyser av stora mängder data visar att läkemedelsföretagen och de reglerande myndigheterna haft bevis som de medvetet undanhållit från läkare och deras patienter och även från den brittiska myndigheten National Institute for Health and Clinical Excellence, som sysslar med medicinsk utvärdering och kvalitetskontroll. Genom att använda Freedom of Information Act i USA har forskare som Irving Kirsch kommit över denna information. De har analyserat alla de undanhållna data kring depressionsbehandling som de fick tillgång till och publicerade sina resultat i medicinska tidskrifter. Publikationerna startade en debatt bland läkare och läkemedelsföretag.

Det visar sig att effekten av antidepressiva läkemedel i förhållande till placebo är begränsad. Hur kommer det sig att förskrivande läkare inte tycks vara medvetna om detta förhållande? Irving Kirsch listar det han menar att läkemedelsföretagen har gjort för att få sina produkter att framstå i bättre dager än de i verkligheten är. De har:

• låtit bli att publicera negativa studier,

• publicerat samma positiva fynd flera gånger,

• publicerat selektivt från vissa studier,

• publicerat data som har skiljt sig från det de förmedlat till FDA,

• gjort upprepade prövningar tills man fått positiva resultat.

Många kliniska försök stoppas

Vid analysen av de senaste femton årens forskningsresultat kring antidepressiva läkemedel upptäckte forskarna något oroande. Cirka 40 procent av de kliniska försöken har stoppats av de läkemedelsbolag som sponsrat studierna. Resultaten kom alltså inte att publiceras. I stort sett rör det sig om sådana studier som inte kunnat påvisa fördelen med det antidepressiva läkemedlet när man jämförde dess effekter med placebo. Då Irving Kirsch och hans kolleger hade gått igenom alla studier, både de som publicerats och sådana som undanhållits, visade det sig att effekterna av antidepressiva läkemedel i första hand kan förklaras med placebo.

Irving Kirsch är inte ensam i sin beskrivning. En forskargrupp knuten till svenska Läkemedelsverket publicerade 2003 upptäckten att läkemedelsföretagen tenderar att bara låta publicera de mer framgångsrika forskningsresultaten, medan många negativa försök inte omnämns. Bolagen tycks göra upprepade prövningar tills man har minst två med positiva fynd. Dessa kan sedan lyftas fram som bevis för medlets effektivitet. Kvar finns kanske sex studier (som fallet var för depressionsläkemedlet Faverin) som inte visar någon skillnad mellan medicinen och ett placebopreparat och som aldrig publiceras.

Att läkemedelsbolagen inte alltid har rent mjöl i påsen är ingen egentlig nyhet, även om graden av framgångsrik manipulation för de antidepressiva läkemedlen – vilka tillhör världens mest sålda mediciner – ändå överraskar. Men en vetenskapligt intressantare aspekt av denna hantering handlar om de områden, som just antidepressiv behandling, där både läkemedlen och placebobehandlingen med god marginal slår att inte ge någon behandling alls. Vad betyder egentligen det? Senare tiders analyser av de placeboeffekter som finns både vid medicinering och vid enbart placebobehandling är av sådan art att man måste fundera över mer grundläggande frågor.

När den senaste analysen från Irving Kirsch och hans kolleger publicerades följde nyhetsrubriker som ”Antidepressiva läkemedel fungerar inte”. Men det stämmer inte. Den korrekta slutsatsen är mer hoppingivande, eftersom deprimerade personer vid upprepade tillfällen visats få hjälp av behandlingen. Problemet är bara att effekten inte drivs av läkemedlet i sig, utan framförallt av den starka placeboeffekt som finns vid behandling av depression. En liten skillnad finns visserligen mellan läkemedel och placebo till läkemedlets fördel, men den tycks vara beroende av biverkningar som stärker placeboeffekten. Ett argument för detta är att flera läkemedel med biverkningar hjälper mot depression oavsett om de ökar, inte påverkar eller till och med minskar tillgängligheten av serotonin i hjärnan. Serotoninhypotesen bakom depression framstår alltså som osannolik, och kejsaren är naken! Goda eller dåliga nyheter, och för vem?

Vad är placebo?

Hur kan man tänka vidare kring allt detta? Inom den medicinska antropologin fastslog man redan för ett par sekler sedan att symboliskt helande ofta är effektivt och att det beror på hur människor strukturerar och delvis skapar sina upplevelser av sjukdom och bot genom symboler och metaforer som de delar med sin grupp. Vid en tillbakablick på de etnografiska klassikerna där antropologerna har studerat hur människor i olika delar av världen använde sig av magiska och symboliskt laddade ritualer för att påverka förändringar hos medlemmarna inom deras grupp, ser man att sådana behandlingar ofta gav positiva resultat. Dessa etnografiska skildringar är en rik spegel till dagens försök att få syn på de krafter inom människan som går att mobilisera genom placeboeffekterna.

Den amerikanska myndigheten för medicinsk forskning, National Institutes of Health, har definierat placebo som ”en positiv helande effekt som beror på användningen av vilken helande intervention som helst och som antas bli överförd av den symboliska effekten som följer av behandlingen av patienten”. Symboliskt påverkad läkning finns med också vid behandling av rent farmakologiska preparat, vilket i sig innebär att det är svårt att renodla och bekräfta enbart det kemiska preparatets rent farmakologiska effektivitet. I den traditionella kliniska prövningen jämförs ett läkemedel som också har en placeboeffekt mot ett rent placebopreparat. Eftersom läkemedelseffekter och placebo kan påverka samma system i kroppen behöver en jämförelse egentligen också göras där läkemedlet ges utan vare sig läkarens eller patientens vetskap. Eftersom effekter drivna av placebo är påverkbara, individuella och varierar över tid är kunskap om den specifika läkemedelseffekten viktig.

Förutom förväntansdrivna fenomen finns även en effekt av inlärning, där betingning (som hos Pavlovs hundar) är en verksam beståndsdel. Vid en klinisk prövning där en patient råkar ha tidigare erfarenhet av läkemedlet kan sådana processer vara inblandade på en omedveten nivå. Generellt tycks kunskap om placebo inte utnyttjas för att maximera skillnaderna mellan effekterna av läkemedel och av placebo, vilket egentligen ligger i allas intresse just i det första steget i läkemedelsutveckling.

Är det placebo som fungerar?

I Irving Kirschs forskning beskrivs att blotta förekomsten av biverkningar kan visa hur ineffektivt själva läkemedlet egentligen är i sig självt. Resultat som visar en liten skillnad i effekt mellan aktivt läkemedel och placebo är nämligen inte begränsade till antidepressiva mediciner. Andra aktiva läkemedel, alltså mot helt andra sjukdomar, minskar också depression något mer än placebo. Det enda som de olika läkemedlen har gemensamt är att de producerar biverkningar. Mekanismen är att genom biverkningarna får patienter som ingår i kliniska försök bevis för att de fått den riktiga medicinen och inte placebo!

När försökspersoner listar ut eller tror att de fått ett aktivt läkemedel, så förstärks effekten av läkemedlet, medan om man tror att man fått placebo försvagas effekten. Sådana resultat visar att människor påverkas av sina förväntningar, vilket i sin tur leder till slutsatsen att den (i det här fallet) begränsade skillnaden mellan läkemedel och placebo inte handlar om själva läkemedlets effekter utan om hur biverkningar driver fram en ökad placeboeffekt.

Enligt Irving Kirsch och andra finns det alltså ett synnerligen starkt samband mellan upplevelsen av biverkningar och förbättring vid depressionsbehandling. Man skulle annars av logiska skäl kunna förvänta sig ett omvänt samband. Biverkningar som sömnlöshet, avmagring, diarré, illamående, slöhet, hudförändringar, nervositet, anorexi, muntorrhet och svettningar är ju upplevelser som snarare för tankarna till förvärrad depression än till minskad. Men ju fler biverkningar en person har av ett preparat, desto mer förbättras personen i sin depression av läkemedlet. Sambandet mellan biverkningar och förbättring bevisar visserligen inte att biverkningarna verkligen orsakar förbättringen, men en sådan slutsats passar bra in i placebohypotesen.

Placebo ej längre som bekymmer

De senaste åren har synen på placebo ändrats från att vara en icke önskvärd biverkan vid medicinering till något som alla människor har gemensamt, nämligen en naturlig del i läkande vid all behandling och som utgår från hjärnans och kroppens normala sätt att arbeta. Förväntan är en viktig del, och den kan triggas på skilda sätt i olika kulturella sammanhang. En stor mängd forskning har genomförts för att kartlägga placeboeffekterna vid olika typer av tillstånd. Och i dag har man med hjälp av sofistikerade tekniska hjälpmedel kunnat påvisa hur hjärnan utifrån psykologiska eller sociala faktorer reglerar både upplevelser och fysiologiska reaktioner i kroppen. Tillspetsat kan man uttrycka det som att vi börjar förstå hur tilltro – kanske förmedlat genom en empatisk behandlare – ”kommer in i kroppen” och bidrar till läkeprocesser

Människor blir imponerade framförallt av de fysiologiska effekterna av placebobehandling. De ser dem som bevis för att hjärnan kan påverka kroppen. Men sådana effekter är inte så förvånande. De är vad man kan förvänta sig om vi ser på relationen mellan kropp och hjärna. Det handlar inte i första hand om att hjärnan påverkar kroppen, utan om att kroppen påverkar kroppen. Eftersom det vi upplever, exempelvis positiva effekter av en behandling, har att göra med något som händer i hjärnan och eftersom placebo ändrar på subjektiva erfarenheter, så bör vi kunna se förändringar i hjärnans aktivitet även vid symboliskt läkande – och det är precis det som forskningen visar.

Så har man med hjälp av hjärnavbildning studerat förändringar i hjärnans aktivitet vid upplevelser av depression. Resultaten visar att försökspersonerna tillfrisknar i samma grad vid Prozacbehandling som vid placebobehandling och att förändringarna i hjärnaktiviteten är snarlika oavsett om patienten fått den aktiva substansen eller placebo. Det tyder alltså på att när placebo är framgångsrikt i att förbättra för människor med depression, så producerar placebon likartade förändringar i hjärnaktiviteten som vid medicinering med Prozac.

Experimentella studier av placebo och dess negativa motsvarighet – nocebo – gör att vi med hög tillförlitlighet kan se att fenomenet är verkligt. När placebofenomenet accepteras och förstås allt bättre rent fysiologiskt, kommer nästa steg: Hur kan vi stärka och optimera placeboeffekten vid olika typer av behandling och hur ska vi i så fall hantera noceboeffekter? Senare års forskning har visat att placeboeffekter aktivt kan förstärkas i en behandlingssituation, vilket också borde betyda att det går att minimera noceboeffekterna – vilka kan utgöra stora kliniska problem genom att minska patientens vilja eller förmåga att följa vårdens ordinationer.

Placebokomponenter i psykoterapi?

Irving Kirsch föreslår också att en del av framgången för psykoterapi vid depression, i likhet med läkemedelsbehandling, kan bero på placeboeffekter. Åtminstone är delar av den förbättring som sker genom dessa behandlingar beroende av relationen mellan läkare och patient och av patientens förväntan att bli bättre. Ett sätt att tala om placebo är att fokusera på den mening och betydelse – eller symbolik med antropologins språkbruk – som patienten tillmäter en viss behandling. Med en sådan definition blir det mindre provocerande att jämföra psykoterapeutiska interventioner med placebo. Kanske triggar placebo en terapeutisk respons genom att öka tilltron till behandlingens effektivitet och därmed underlätta beteendeaktivering, kognitiv omstrukturering och exponering för hotfulla situationer, vilka alla är centrala komponenter i psykoterapi. Eftersom det oftast är svårt att tänka sig ett trovärdigt placeboalternativ till psykoterapi vid en prövning vet vi än så länge ganska lite om hur dessa processer överlappar varandra och huruvida de kan stärkas för att öka behandlingens effektivitet.

Framtidsutsikter?

Placebo kan visas påverka just det system som man försöker påverka med ett läkemedel, exempelvis dopamin- eller opiodsystemen. Det kan alltså betyda att om man inte tar rätt hand om placebo, så kan det störa den rent farmakologiska effekten. Placebo kan ur det perspektivet ses som att den medicinska effekten möjliggörs eller förstärks.

Vilka kan då bortse från den nya kunskapen om placebo? Knappast en patient eller en behandlare. Hur är det då med läkemedelsindustrin? Farmakologiska studier har hittills varit upplagda för att minska och bortförklara den placebodrivna delen av effekterna, men med ett nytt perspektiv måste även läkemedelsbolagen förhålla sig till detta och inse att placebo inte bara är läkarens och patientens utan i förlängningen även deras bästa vän.

Litteraturreferenser

Enck P, Bingel U, Schedlowski M, Rief W. The placebo response in medicine: Minimize, maximize or personalize? Nature Reviews Drug Discovery. 2013 Mar;12(3):191–204.

http://www.placebo-competence.eu/grobritannien-uk/fields-of-application/patient-care/index.php

http://programinplacebostudies.org

Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA, Davis RB, Kerr CE, Jacobson EE, et al. Components of placebo effect: Randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. British Medical Journal. 2008 May 3;336(7651):999–1003.

Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: A meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Medicine. 2008 Feb;5(2):e45.

Kirsch I (2010). The emperor’s new drugs: Exploding the antidepressant myth. Basic Books. ISBN 978-0-465-02016-4.

Lekander M (2012). Placeboeffektens grund – hur kan vi använda denna kunskap i praktiken? Ur: Hälsofrämjande möten, red Hertting A & Kristenson M. Studentlitteratur, 2012. ISBN 978-91-44-07045-2

Mayberg HS, Silva JA, Brannan SK, Tekell JL, Mahurin RK, McGinnis S, et al. The functional neuroanatomy of the placebo effect. American Journal of Psychiatry. 2002 May;159(5):728–37.

Melander H, Ahlqvist-Rastad J, Meijer G, Beermann B. Evidence b(i)ased medicine: Selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry. Review of studies in new drug applications. British Medical Journal. 2003 May 31;326(7400):1171–3.

Sachs, L (2004). Tillit som bot: Placebo i tid och rum. Studentlitteratur. ISBN 9789144032498.

Vill du läsa om vetenskapens och samhällsdebattens frontlinjer? Beställ en prenumeration på tidskriften Sans, fyra nummer för endast 365 kr!

Kassa

Artiklar

Önskelista

Här är böckerna som ligger i din önskelista.

Anmäl din epostadress om du vill få uppdateringar och erbjudanden om de böcker som ligger i din önskelista. Vi lämnar aldrig ut din epostadress.
Din epostadresss är knuten till din önskelista så att du kan få uppdateringar och erbjudanden om böcker som ligger i här.
Jag är säker på att jag vill ta bort min epostadress

Meddelande

Meddelande text

Arbetar...