Lysande om assisterad död

Den rådande synen på vård i livets slutskede är både inkonsekvent och moraliskt orimlig.
Torbjörn Tännsjö övertygas av en ny bok om aktiv dödshjälp.

Den generation – fyrtiotalisterna brukar man kalla oss i Sverige – som införde den fria aborten, då vi ansåg oss behöva den, kommer också att införa legala möjligheter till eutanasi och läkarassisterade självmord, då det är vad vi anser oss behöva, profeterar Wayne Sumner i sin nya bok om assisterad död. Det är troligt att han får rätt. Är det i så fall en framtidsutsikt inför vilken vi bör känna tillfredsställelse eller skräck? Tillfredsställelse, menar Sumner.

Hans bok består av två delar. I den första diskuterar han om det i enstaka fall kan vara rätt av en läkare att hjälpa en patient att dö som hon önskar, genom att han dödar henne, eller genom att han ger henne läkemedel som gör det möjligt för henne att själv ta sitt liv. I den andra diskuterar han frågan om lagstiftning. Bör lagen tillåta eutanasi och läkarassisterade självmord, det vill säga vad Sumner kallar läkarassisterad död? I så fall, under vilka omständigheter? Han noterar att dessa frågor måste diskuteras oberoende av varandra. Även om det ibland skulle vara moraliskt motiverat med eutanasi kan det hända att en lagstiftning som tillåter eutanasi skulle få ödesdigra konsekvenser. Det är emellertid inte Sumners samlade bedömning. Hans bok utmynnar i jakande svar på båda de frågor han ställer sig. Eutanasi och läkarassisterade självmord är ibland moraliskt motiverade handlingar och lagen bör tillåta (men reglera) dem.

I DEN FÖRSTA delen av boken, som nog bjuder på den mest spännande läsningen, driver Sumner två teser. Jag godtar den ena av dem, men är benägen att förkasta den andra. Den första är att ingen genomtänkt och grundläggande moraluppfattning kan motivera den praxis vi faktiskt håller oss med ifråga om vård i livets slutskede. En motivering för gällande praxis blir automatiskt också en motivering för eutanasi och läkarassisterade självmord. Vi befinner oss här sedan länge på ett slags intellektuellt sluttande plan. Han driver också tesen att ingen genomtänkt grundläggande moraluppfattning kan motivera någon annan (snävare) gränsdragning än en som medger eutanasi och läkarassisterade självmord. Det är vad man brukar tänka att idén om livets helgd kan göra. Sumner avfärdar emellertid tanken om livets helgd som inkoherent. Där tror jag han skjuter över målet. Den är koherent. Men skulle man följa den skulle man få upphöra med vissa beslut i livets slutskede, som man nu tolererar. Och få är beredda att ta den konsekvensen. Så min egen bedömning av saken hamnar inte så långt ifrån Sumners.

Utgångspunkten för Sumners resonemang är att vi i västerländsk vård i livets slutskede accepterar både smärtlindring, som faktiskt kan påskynda döden, och avbrytande av livsuppehållande åtgärder (till och med om patienten inte alls befinner sig i ett terminalt skede). Exempel på det förra är då läkare ger höga doser av morfin eller narkosmedel till en patient, för att bespara henne lidanden, och då dosen är så hög att döden påskyndas. Exempel på det senare är då en patient som är beroende av respirator för att överleva kräver att läkaren först söver henne och därpå befriar henne från respiratorn, så att hon får dö som hon önskar. Fall som dessa har diskuterats livligt i vårt land.

I det senare fallet, då en patient vill bli av med sin respirator för att hon inte vill leva mer, får hon ju i realiteten hjälp av sin läkare med att ta sitt liv. Godtar vi det måste vi rimligen också godta läkarassisterade självmord, menar Sumner.

I det förra fallet godtar vi att läkaren förkortar patientens liv genom en behandling hon ger. Man kan visserligen i det fallet säga att läkaren endast tolererar att livet förkortas som en sidoeffekt av behandlingen. Men vilken är den moraliska skillnaden mellan att inse att man genom sin behandling förkortar patientens liv och att avse det? Här finns ingen moralisk skillnad, hävdar Sumner. Även om det är moraliskt förkastligt att avsiktligt göra ont, så är det inte förkastligt att göra en patient till viljes och avsluta hennes liv, då livet inte längre har någon mening för henne. Det man avser – eller endast förutser – är ju i så fall något som är gott för patienten. Kan man ge symtomlindring som faktiskt påskyndar döden borde man därmed också kunna ge en dödlig injektion till patienten i syfte att genom döden befria henne från fortsatt lidande.

Sumner stöder sig på följande tanke i detta resonemang. Det som normalt gör det fel att döda (mörda) någon är att mördaren berövar sitt offer framtida gott liv och dessutom handlar mot offrets vilja. Men vid eutanasi och läkarassisterade självmord gör man intet av detta. Man gör patienten till viljes, och man berövar henne inte något som har värde för henne. Tvärtom, man befriar henne från lidande, som är sådant att om hon tvingas uthärda det, så kommer hennes liv som helhet att bli sämre än om hon slipper. Vill vi visa respekt för människor som önskar genom läkarens assistans befrias från sina plågor, och vill vi göra vad som är bäst för dem, måste vi göra dem till viljes.

Jag finner allt detta övertygande. Samtidigt är det förstås logiskt möjligt (vilket Sumner inte riktigt tycks vilja medge) att hävda att det helt enkelt är fel att avsiktligt avluta ett liv, så som anhängarna av tanken om livets helgd brukar tänka. Men skulle man följa den tankegången, måste man också säga nej till patienter som vill slippa sin respirator för att de inte vill leva mer. Enligt denna uppfattning är självmord en förkastlig handling. Patienten som vill slippa sin respirator handlar fel. Den som hjälper henne hjälper henne att handla fel. Detta är en koherent och begriplig ståndpunkt, men en orimlig ståndpunkt, vill jag tänka. Det är svårt att förstå varför en patient, som finner att fortsatt liv är meningslöst, inte skulle få ta sitt liv. Och i så fall borde en läkare kunna hjälpa henne. Ja, läkaren borde själv kunna avsluta patientens liv, om det är vad patienten önskar och i patientens intresse. Allt detta om vi antar att handlingarna inte har några negativa sidoeffekter.

Det förefaller alltså, om Sumner har rätt, som om medicinsk praxis i länder som inte tolererar läkarassisterade självmord och eutanasi, men som godtar smärtlindring som påskyndar döden och avbrytande av livsuppehållande behandling, drar gränser mellan vad som är tillåtet och otillåtet på ett sätt som inte går att intellektuellt försvara.

Resonemanget så långt gäller patienter som kan uttrycka en egen vilja. Hur ska man se på patienter som är oförmögna att tala för sig själva, till exempel spädbarn, gravt utvecklingsstörda, dementa eller patienter som definitivt förlorat alla kapacitet till tänkande? I etablerad vård finns det någon som beslutar på deras vägnar. Avsikten är att försöka behandla dem så som de skulle ha velat bli behandlade, om de kunnat uttrycka en vilja eller, i extrema fall, på ett sätt som man tror är bäst för dem. Ibland innebär det att man beslutar att inte sätta in, eller att avbryta, livsuppehållande behandlingar. Sådana patienter ”får” dö. Det kan ta lång tid och vålla onödigt lidande. Ibland tvingas man då påskynda deras död genom symtomlindring. Vore det inte bättre om man i stället genom barmhärtighetsdödande avslutade deras liv då man väl beslutat att de ska få dö? Jo, menar Sumner. Är vi trogna de värden som fått spela roll då vi valt att ibland avstå ifrån att förlänga patienters liv, måste vi beträffande dessa patienter som inte själva kan uttrycka någon mening säga att det är bättre för dem om de blir dödade än om de måste dö mera utdraget. Vi handlar inte mot deras vilja (de har inte någon vilja – eller vi försöker följa en vilja de en gång uttryckt) och vi berövar dem inget av värde (vi befriar dem tvärtom från lidande).

BOKENS ANDRA DEL med resonemang om lagstiftningsfrågor inleds med en pedagogisk genomgång av den juridiska situationen i Kanada, USA och England, samt i de länder som legaliserat eutanasi (Nederländerna, Belgien och Luxemburg). Med denna genomgång, och med de moraliska resonemangen som bakgrund, argumenterar Sumner för legalisering av eutanasi och läkarassisterade självmord. Han skisserar vad han finner vara den optimala lösningen, fullt medveten om att vägen dit i olika sammanhang kan vara politiskt, juridiskt och praktiskt krånglig. Var och en som lider outhärdligt (i sitt eget tycke) på grund av någon medicinsk åkomma (somatisk eller psykisk), som inte går att bota, ska kunna få hjälp att avsluta sitt liv. Om hon är beslutskapabel ska läkaren följa hennes vilja. Om hon saknar beslutskapacitet ska beslutet om eutanasi tas i samma ordning som nu sker beträffande beslut att avbryta eller inte sätta in livsuppehållande behandling. Läkare ska ha rätt att assistera patienter som vill dö, men de ska inte ha någon skyldighet att göra det. Finner de en begäran om assistans oberättigad ska de kunna säga nej till den. Strider handlingen mot deras samvete ska de också kunna säga nej, men i så fall måste de remittera patienten till en kollega som inte delar deras samvetsbetänkligheter.

Efter att Sumner formulerat detta förslag går han igenom standardinvändningarna mot det. Jag har själv skrivit om dessa i denna tidskrift (Sans 3•2011), och nöjer mig här med att konstatera att hans resonemang inte är så olikt mitt. Av det kan läsaren förstå att jag finner hans resonemang högst rimligt. Oron för ett i dålig mening sluttande plan, för att personer med funktionshinder ska få sina rättigheter ifrågasatta, eller för att allmänhetens förtroende för sjukvården skulle komma i gungning, tycks helt enkelt vara ogrundad.

Boken är en utmärkt introduktion till frågan om assisterad död. Jag rekommenderar den varmt till var och en som är intresserad av dessa frågor.

Torbjörn Tännsjö är emeriterad professor i praktisk filosofi vid Stockholms universitet och författare till ett fyrtiotal böcker. Han har publicerat sig i moralfilosofi, politisk filosofi och medicinsk etik och är en engagerad deltagare i den offentliga debatten. Tännsjö varit föreståndare för Stockholm Bioethics Centre och även affilierad professor i medicinsk etik vid Karolinska Institutet. Åren 1995–2001 var Tännsjö professor i praktisk filosofi vid Göteborgs universitet.

Ta del av samtalet! Bli prenumerant och
få Sans direkt hem i brevlådan.

Böcker