Vem ska leva?

Frågan är provokativ, men när resurser är knappa kan val behöva göras – ibland pragmatiska och enkla, ibland etiskt svåra.

Antropologer har genom historien kommit i kontakt med frågor om liv och död i olika delar av världen. Vid såväl livets början som dess slut finns hos varje grupp människor sätt att förklara och hantera ­händelser som rör överlevnad.

Traditionen att inte ta hand om funktions­hindrade barn och även barnamord har före­kommit på olika håll under människans historia. I det antika Grekland lämnade man missbildade barn på ett visst berg. Bland nomader som !kung i Kalahariöknen dödar man barn som föds innan det senast födda barnet har lärt sig gå. Det kan också gälla om det föds tvillingar medan det senaste barnet fortfarande ammas. Det är alltså pragmatiska bedömningar som ligger bakom sådana sätt att hantera avvikelser. 

Bland folkgruppen punan bah på Borneo anses tvillingar utgöra ett socialt stigma och innebära en rent fysisk fara för både mor och barn. Man försöker placera ett av barnen hos någon icke-släkting, men om det inte lyckas lämnas det att dö.

I flera klassiska etnografier från 1940- och 50-talen beskrivs naturfolks sätt att förhålla sig till det oförutsedda och avvikande. Ett sätt är att benämna det avvikande, att anam­ma en tolkning som gör att man vet hur man ska ­behandla störningen och bli av med den. ­Etnografin om nuernas samhälle och liv av den engelske antropologen Edward Evans- Pritchard (1902–73), är en sådan klassiker. Nuerna är ett folk vid Nilens strand i södra Sudan. När det föds ett missbildat barn i gruppen hotas enligt nuerna ordningen som bestämmer gränserna mellan djur och människa. Om barnet kan benämnas så att kategorierna upprätthålls, råder dock fortsatt ordning. Missbildade barn ses som små flodhästar som av en olyckshändelse fötts av en människa. Med den benämningen är gruppens enda ­rätta handling helt klar. Barnet läggs försiktigt i Nilen där det hör hemma.  

MEDICINSK UTVECKLING

Man kan fråga sig om den avancerade medi­cinska tekniken och exempelvis genforskningen i vår nutida värld ger oss möjligheter »att lägga våra barn i Nilen». Det går i dag att i viss mån välja om man vill ge liv åt ett av­vikande barn.

Specialister inom barnmedicin, gyneko­logi och obstetrik i dagens Sverige menar att gränsen för mänskligt liv ligger vid abortgränsen, åtminstone från ett juridiskt perspektiv. Abortgränsen var tidigare 28 veckor, då foster som fötts fram före denna tidpunkt inte kunde överleva utanför livmodern, främst på grund av att lungorna var omogna. I och med utvecklingen av avancerad intensivvård kan foster som föds efter bara drygt halva den normala graviditetstiden på 40 veckor överleva. Gränsen för abort har därmed sänkts till 21 veckor och 6 dagar. Barn som fötts efter 22–23 veckors graviditet intensivvårdas i dag. Hugo Lagercrantz (1945–), som ägnat stora delar av sitt professionella liv åt nyföddhetsforskningen, visar i sina böcker Hjärnbrus och Mitt medvetande hur utvecklingen inneburit stora framsteg för de mycket för tidigt födda.

Att till varje pris vilja rädda ett barn som föds är en känslomässigt stor fråga, som i västvärldens länder kommit att problematiseras genom förekomsten av livsuppehållande teknik. Det är en exklusiv debatt som inte gäller i alla samhällen i världen.

I den klassiska boken Who shall live? tar den amerikanske socialmedicinaren Victor R. Fuchs (1924–) upp frågor som i corona­tider får en alldeles speciell belysning. Hans genomgång av faktorer som har att göra med god hälsa och långt liv, vilka traditionellt utgjort de två mest värderade målen för mänskligheten, baserar sig på djup historisk kunskap. 

För en antropolog med medicinska intressen som jag blir Fuchs bok en spegel för den litteratur som handlar om människors ansträngningar att hålla döden borta genom heliga ritualer och magiska danser, eller för den delen västerländska medicinska metoder. Sedan början på 2020 breder en farsot ut sig över världens länder, och frågan om vem som ska leva – överleva – denna pandemi har ställts på sin spets.

Oavsett ansträngningar att upprätthålla hälsan inom olika grupper av människor ­genom historien, har livet för de flesta människor varit kort och osäkert. Främst beroende av grundläggande förhållanden som tillgång till föda, vatten och skydd. Medicinmän och healers har funnits i stora mängder, men för­utom det psykologiska stöd som de har kunnat förse gruppers medlemmar med, är det tvivelaktigt om de gjort mer gott än ont. Medicinhistoriker är i dag överens om att det inte var förrän runt sekelskiftet 1900 som patienter i västvärlden hade mer nytta än skada att vänta av ett läkarbesök.

I dag är situationen en helt annan, åtminstone i väst. Medicinsk kunskap bidrar ­mycket till människors livslängd. Mest effektivt globalt sett är vaccin och antibiotika. Men när mindre utvecklade länder väl har fått tillgång till basal modern medicin och personal, anser Fuchs att ytterligare tillförsel av medicinsk vård inte har så stor effekt. 

Vi i västvärlden talar knappast om en naturlig död, utan om döden som orsakad av någon medicinsk diagnos. Sällan hör vi att en person dött utan sjukdom. Det onda i vår värld – virus, cancer, stroke eller hjärtinfarkt – tar bort vårt motstånd mot döden, och vi anser inte att vi ska kunna överleva av egen kraft. Vi söker oss till dem som vet hur vi ska kunna få hjälp att överleva. Samtidigt finns där begränsningar som kan göra att vi inte alltid får tillgång till den allra mest speciali­serade vården. Vem ska leva?

PRAKTIK BLIR ETIK

Många naturfolk förflyttar sig för att inte överutnyttja tillgången på en plats. De vand­rar för att jaga och samla föda i naturen, och vid sjukdom hos någon i gruppen utgår de från rent praktiska begränsningar. Gamla och sjuka medlemmar lämnas kvar för att gruppen som helhet ska kunna överleva.

Vi föreställer oss att dessa människor, som lever nära natur, djur och växter, ser på döden som naturlig. Den föreställningen är dock närd av en myt. Det finns grupper av människor utanför västvärlden som också uppfattar att döden är onaturlig, förorsakad av en ond kraft. Men bland dem kan döden också åstadkommas av en person som utövar denna onda kraft. Döden uppfattas då som ett brott, ett mord. Ingen människa bara dör, utan alla blir de skoningslöst dödade, vanligtvis av trollkarlar men ibland av argsinta och kränkta förfäders andar. 

På det sättet utmanas bilden som vi i västvärlden har av den naturliga inställningen till döden hos naturfolken. De ser på sina döda förfäder som överlevare, som deltagare på gott och ont i gruppens fortsatta liv. De döda har fortgående makt över gruppen och tillfrågas ofta för att få stöd och vägledning. På ett sätt finns det likheter i våra respektive förklaringar att något ont drabbar den som dör. Men det onda som tar liv hos naturfolken framstår som mer personligt än hos oss. 

Situationen i dag ser dock ut att bli mer personlig även hos oss i och med att nya etiska principer för beslut om livsuppehållande medicinska handlingar måste antas. Resurserna är ändliga, och ytterst är det en människa som avgör huruvida en annan människa, kanske en äldre covid-19-patient, ska få antingen sjukhusvård eller palliativ vård. Kommer svårt sjuka gamla att lämnas därhän, trots att deras liv hade kunnat räddas? I hur hög grad har det redan skett? Och vem ska ta det beslutet? Praktiska åtgärder tar plats över de etiska principer som sedan Aristoteles tid har gällt för läkare, nämligen att alltid arbeta för att upprätthålla liv.

Hur ska dessa verkligen livsavgörande val gå till? Ska patienten i fråga få veta att vården ger upp? Hur ska det kommuniceras? Och är det verkligen rätt beslut? Under coronapandemin har det inträffat att äldre personers vuxna barn har motsatt sig palliativ vård och därmed räddat livet på sin förälder. Det finns också fall där svårt sjuka legat i koma under lång tid men har vaknat upp och kunnat leva vidare. Exempel finns också inom placeboforskningen där positiv hoppfullhet respektive negativa besked fått betydelse för livskampen.

Den amerikanske filosofen Samuel Gorovitz (1938–) beskriver i boken Drawing the line de dramatiska situationer som uppstår när sjukhuspersonalens val av livsuppehållande åtgärder är tvivelaktiga. Mycket sjuka personer i hög ålder skapar svåra praktiska och ekonomiska avgöranden. När ska man ge upp alla försök? Man bör inte använda sig av ålder eller kön vid beslut om livsuppehållande insatser, anser Gorovitz. Möjligheterna att lyckas vända en svår situation för den sjuke måste stå i fokus: det är sjukdomens allvar som ska avgöra om personen ska lämnas att dö utan åtgärd. Men hur osäkra är trots allt inte sådana avgöranden? Fallen som beskrivs i boken sätter fokus på hur etiska principer bör efterlevas. 

I dagens situation med alarmistiska rapporter om överbeläggningar, överbelastad personal, ibland själva drabbade av virus, och otillräcklig skyddsutrustning framstår valet som avgör vem som ska leva och vem som ska dö som både begripligt och oerhört. Men går det verkligen att välja bort insatser för en svårt sjuk åldring som kanske skulle klara sig om adekvat vård sattes in?

Vem som ska leva är alltså en fråga som blivit alltmer aktuell såväl vid livets början som vid dess slut. Då man nu av resursskäl kommit att behöva hantera den frågan i en rik västvärld blir de beslut som en gång i tiden var rent praktiska plötsligt etiskt laddade

Lisbeth Sachs är docent i socialantropologi och knuten till Osher centrum för integrativ medicin, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet.

Ta del av samtalet! Bli prenumerant och
få Sans direkt hem i brevlådan.

Böcker