Bland schamaner och charlataner

Insiktsfull, öppenhjärtig och rolig är P C Jersilds omdöme om Nils Uddenbergs professionella memoarer.

Antag att svensk psykiatri vore en koncern, ett ”företag” med uppgift att vårda och forska om bortåt en tredjedel av alla sjuka i landet. Så stor är nämligen den psykiatriska sektorn; 30 procent av alla sjukskrivna har en psykiatrisk diagnos. ”Företaget” omsätter lågt räknat 75 miljarder per år. Det finns visserligen svenska företag som är större, som Volvo, så det är inte storleken som väcker uppmärksamhet. Det är i stället den summa som anslås till forskning och utvärdering – och som uppgår till högt räknat 0,3 procent av de 75 miljarderna. Vilket är en spottstyver av vad Volvo lägger ner. Om man tycker jämförelsen mellan psykiatrin och en biltillverkare är missvisande, kan vi jämföra med cancervården i stället. Där ligger forskningspotten på 2 procent av totalkostnaden, alltså sju gånger så mycket som den psykiatriska forskningen erhåller.

Det är med dessa siffror i bakhuvudet jag öppnar Nils Uddenbergs Själens schamaner – personliga essäer om psykiatri (Natur & Kultur 2011). Uddenberg är en av landets främsta populärvetenskapiga författare med flera böcker bakom sig; år 2003 vann han Augustpriset för Idéer om livet. Till hans kvaliteter hör inte bara en gedigen research, han skriver också en vacker svenska. När han nu tar sig an psykiatrin, finns det all anledning att lyssna.

Nils Uddenberg är nämligen född rätt in i psykiatrin; både föräldrarna var psykiatrer. Farfar var också läkare. Lille Nils föddes, inte med silversked i munnen, men med en spatel på tungan. Om sin nya bok skriver han att den varken ska läsas som en självbiografi eller som en debattskrift. Lika fullt är det så jag läser den, som en biografi – öppenhjärtig och rolig – och som en uppgörelse framför allt med det sena 1900-talets svenska psykiatri.

Hans bana börjar inte bra. Han är slö i skolan och samlar hellre skalbaggar än läser läxor. Han får gå om en klass och känner sig missmodig. Han betraktas som allmänt okoncentrerad och håglös, på skånska ”hialös”. Möjligen är han vad som långt senare kom att kallas ett bokstavsbarn – och behandlas med fenedrin. Hans mor, som är barnpsykiater, bestämmer sig för att intelligenstesta gossen. Testet visar ett högt värde, vilket stärker hans självförtroende. Sedan går det av bara farten, han tar studenten, läser medicin, forskar i fysiologi, växlar bana till psykiatri och disputerar 1974 på en avhandling om hur kvinnor upplever att få sitt första barn.

DEN ÄLDRE PSYKIATRIN

En stor del av Själens schamaner ägnas åt psykiatrins äldre historia. Här är Uddenberg i sitt esse, han är en mästare på att blåsa liv i gamla dokument. Man får följa Tegnér i hans olika faser av mani och melankoli. En annan skald, Fröding, får sin sorgliga sjukhistoria relaterad. Ett geni som också fångar Uddenbergs intresse är Emanuel Swedenborg (1688–1772). Swedenborg var som yngre en entusiastisk naturvetare och ingenjör, som samarbetade med tekniksnillet Christopher Polhem. Drygt femtio år gammal drabbas han av en uppenbarelse och börjar umgås med andar. Men var han psykiskt sjuk? Många utan erfarenhet av psykiatri menar att han var frisk och hade verklig kontakt med en ”transcendental” andevärld. En kyrka har ju också uppkallats efter honom.

Vittnen har beskrivit hur Swedenborg till synes utan större möda kunde röra sig mellan sina två världar, vardagen och andevärlden. Själv har jag mött ett flertal schizofrena patienter utan sjukdomsinsikt med samma förmåga, en sorts psykets gränsövergångare. Uddenberg lutar också åt diagnosen en schizofreni som slagit till sent i livet. Vilket är ovanligt.

I ett annat kapitel besöker Uddenberg det numera nerlagda mentalsjukhuset i Lund, S:t Lars. Här vårdades för hundra år sedan storheter som målaren Carl Fredrik Hill och ”den obotlige alkoholisten och förnämlige översättaren av persisk poesi”, Eric Hermelin. Den senare aktuell våren 2011 i samband med teater Giljotins fyrtioåttatimmars uppsättning Bli en dåre. En föreställning som kritiserats för att den romantiserar de psykiskt sjuka. Inte sällan läggs ett falskt, romantiskt skimmer över de mentalsjuka, som om de vore utvalda skapare av en sorts upphöjd konst. Det finns ett litet fåtal som, likt målaren Hill, förmått det. Men den bistra sanningen är att psykisk sjukdom nästan undantagslöst innebär ett omänskligt lidande utan något som helst rosa skimmer.

Uddenberg skriver insiktsfullt om medicinska idéer på modet genom historien. Frenologerna menade att skallens och hjärnans yttre form avslöjade något om personligheten. Tanken är för många nutida läsare kanske skrattretande. Men det vore i så fall förhastat. I frenologins efterföljd skedde en noggrann kartläggning av hjärnans kuperade yta; numera vet vi exakt var talcentrum sitter. Sedan några år tillbaka sker upptäcktsresor i hjärnans hemlighetsfulla inre med hjälp av magnetresonanskamera (MRI) och positronemissionstomografi (PET). Fortfarande med föreställning att det man ser har något med funktionen att skaffa. Depression antas ha att göra med storleken på hjärnans ”lilla sjöhäst”, hippocampus. Med kamera kan man visa hur SSRI-tabletter, felaktigt kända som ”lyckopiller”, får hippocampus att växa.

Frenologerna tangerade i själva verket en av neurofilosofins grundfrågor: Motsvaras alla upplevelser av en förändring, om än aldrig så liten, i hjärnan? Eller är medvetandet något fritt flygande utan ankare i materien? Många tror fortfarande att det är på det senare viset trots otaliga belägg för motsatsen. Däremot vet vi inte hur detta språng mellan elektricitet, transmittorsubstanser och vårt subjektiva, inifrån upplevda medvetande går till.

POSTUM MENTOR

I sin farfars medicinska boksamling råkar Uddenberg på Carl Ulrik Sondén (1802–75), läkare på Danvikens Hospital. Sondén låg på sin tid i krig med företrädare för den animala magnetismen, föreställningen att man med elektricitet kunde påverka inte minst psyket. Ofta handlade det om ren humbug. Vilket Sondén insåg. I stället intresserade han sig för homeopatin, ny vid den här tiden. Sondén började pröva homeopati på sina patienter – men han gjorde också något på den tiden mycket ovanlig: han kollade resultaten. När han insåg att patienterna inte blev bättre av behandlingen övergav han homeopatin. Så gör en sann vetenskapare.

Carl Ulrik Sondén framstår i boken inte enbart som en historisk gestalt. Han blir också en sorts postum mentor och ett föredöme för Uddenberg, som på 1970-talet blir allt mer misstrogen mot den ”rigida” psykiatri som bedrivs i Lund och inte minst sin egen roll som en av dess schamaner. För att förstå vad som händer i Uddenbergs karriär bör man veta något om psykiatrins moderna historia. Fram till ungefär 1960 var teoribygget inom svensk psykiatri tämligen enhetligt. Arvet antogs spela en avgörande roll. I Lund intresserade man sig särskilt för människans psykologiska konstitution. Centralgestalt där var Henrik Sjöbring, som delade in personligheten i fyra variabler, kapacitet (ungefär intelligens), validitet (vitalitet), soliditet (lätt- eller trögrörlig) och stabilitet (känslosam eller kall). Denna uppsättning personlighetsdrag, enligt Sjöbring grundad i ärftliga faktorer och småskador i hjärnan, ansågs svårpåverkad, åtminstone i vuxen ålder. I Stockholm och Uppsala trodde man visserligen inte på Sjöbring, men psykiatrin var tämligen rigid även honom förutan. Svensk akademisk psykiatri var fram till 1960 deterministisk. Att man blev psykiskt sjuk berodde framför allt på dåliga anlag, ogynnsamma personlighetsdrag eller otur i största allmänhet.

Efter 1960 börjar en splittring av svensk psykiatri. Psykoanalysen, som länge grott i marginalen bland konstnärer, författare och privatläkare, gör då en inbrytning i de medicinska fakulteterna. Ungefär samtidigt tar man intryck av den engelska socialpsykiatrin. Det hela börjar i Stockholm på Södersjukhusets och S:t Görans psykiatriska kliniker. Tio år senare har den freudianska, psykodynamiska psykiatrin nått en stark ställning i Mellansverige. Och snart föder den nya psykiatrin mer eller mindre välkomna undergrupper. Själens popstjärnor som Laing och Janov kommer resande och gör bejublade framträdanden. Samtidigt har vänstern vind i seglen, determinismen har gått upp i rök, alla människor påstås i grunden vara lika duktiga – om de bara får chansen.

Några av de mest radikala terapiskolorna tappade fotfästet och hamnade i anti-psykiatri. ”Biologism” blev ett skällsord. Arvet ansågs ha spelat ut sin roll, psykiska symptom får man efter traumatiska upplevelser. Foucault skriver att psykiatrin inget annat är än ren maktutövning. Många som sett filmen Gökboet skulle kanske hålla med. Filmen som har föga med en svensk verklighet att skaffa, fick trots sin osaklighet stort inflytande i debatten. Elbehandling, mycket framgångsrikt vid djupa depressioner, dömdes ut som övergrepp. Läkarnas hieraki skulle brytas. I stället krävde psykologer, pedagoger och sociologer plats på den psykiatriska arenan. Gemensamt för alla dessa riktningar är att det nu fanns en yttre bov i dramat, någon att skuldbelägga, kapitalismen, staten eller föräldrarna.

I Lund fortsätter det som vanligt. Deterministisk psykiatri dominerar ännu en tid ett sömnigt Sydsverige, en letargi som sträcker sig upp i en flik över Göteborg, ”pillerkusten” kallad. Men omkring 1970, ungefär samtidigt som studentrevolten når Lund, börjar också den gamla psykiatrin luckras upp. En av dem som tar intryck är den nybakade docenten Uddenberg. Han upplever de nya tongångarna som en ”befrielsepsykiatri”. Han grips av vänstervågen, låter håret växa och klär sig i Mahjong. Han tror på det terapeutiska samtalet. Han vill bryta ner väggen mellan läkare och patient. Varje morgon sätter han sig i patienternas dagrum för att solidarisera sig med dem. Ända tills en patient upplever honom som spion och skäller ut honom.

Han fortsätter som samtalsterapeut, enligt egen uppgift med rätt goda resultat. Men han genomgår aldrig någon utbildning i samtalsterapi. Om en kurs i ämnet varit honom till nytta är förstås omöjligt att veta. Men det är en smula synd. Om han utbildat sig i stället för att fortsätta på egen hand, skulle hans senare kritik av psykoanalysen fått större tyngd.

SYNEN PÅ FREUD

Freud var, menar Uddenberg, ingen vetenskapsman, snarare en konstnär. Hans berömda fallbeskrivningar är fyllda av okritiskt önsketänkande. Psykoanalysen kan enligt Uddenberg beskrivas som en livsåskådning. Ur en annan infallsvinkel kan man se psykoanalysen som en behandlingsmetod som söker stöd i en omfattande teoribildning, ett imponerande tankekorthus. Men som hypotes närmast omöjlig att pröva empiriskt.

Är då psykoanalysen, som vissa kritiker påstår, en religion? Om man verkligen menar detta bör man nog först definiera begreppet religion. Det som skiljer religionen från annan livsåskådning är tron på övernaturliga krafter, underverk och heliga skrifter. De kraven uppfyller inte psykoanalysen. Freud är visserligen en portalfigur, men ingen gud. Själv var han ateist. Hans skrifter läses visserligen med vördnad men är ingen bibel. Rörelsen har förvisso sekteristiska inslag och kan vara okänslig för kritik, men det gör inte den klassiska psykoanalysen till en religion.

Annat förhåller det sig med en del avläggare, som antipsykiatrin. En av dess förespråkare, Thomas Szasz, hyllas som profet i scientologikyrkan. Och märkligt är väl ändå att Svenska kyrkan, länge chockerad av Freuds öppenhjärtiga tal om sexualiteten, numera visar sig vara landets bäst organiserade nätverk för krisbehandling vid katastrofer.

Efter några år ledsnar Uddenberg på psykiatrin och lämnar Lund för att bli lärare i psykologi och etik vid Karolinska institutet. Vid det laget är han också på väg att byta identitet från läkare till författare, en syssla som han snart kommer att ägna sig åt på heltid. När Uddenberg numera ser tillbaka på sin karriär är han mycket kritisk mot den befrielsevåg han som så många andra yngre medicinare drogs med i. Sjukvården kan aldrig bli jämlik, mötet mellan läkare och patient kommer alltid att vara asymmetriskt. Om sitt tilltag att sätta sig i patienternas dagrum skriver han att det var omdömeslöst.

Sina femton år inom psykiatrin summerar han så här: ”Idag har ett kvarts sekel passerat sedan jag var en själens schaman. Min väg bort från psykiatrin kan kanske beskrivas som en fanflykt, men jag skäms inte över den. Och jag har aldrig längtat tillbaka.”

PSYKIATRI I KRIS

För att anknyta till inledningen: Var står svensk psykiatri idag? Även om krutröken ligger kvar är de stora ideologiska bataljerna i stort sett över. Inom forskningen har den biologiska psykiatrin stärkt sin ställning. Den kliniska psykiatrin är idag eklektisk och plockar vad man anser sig behöva från ett terapeutiskt smörgåsbord. Piller och samtalsterapi går hand i hand, och man försöker – eller har i varje fall ambitionen – att i Carl Ulrik Sondéns anda utvärdera vad man gör.

Den kris som psykiatrin befinner sig i är av ett annat slag. För några decennier sedan var svensk psykiatrisk forskning i nivå med jämförbara länders. Sedan dess citeras den allt mera sällan i ledande internationella facktidskrifter. Vi är nu nere på plats 20, efter Danmark (16) och Finland (11), två länder med blott hälften så stor befolkning som Sveriges.

Flera aktuella granskningar visar att psykiatrin har stora organisatoriska brister, att rekryteringen är usel, att handledare saknas och att forskningen är eftersatt. Samverkan mellan staten, landstingen och kommunerna fungerar dåligt, ofta inte alls. Vårdplatser saknas. Den personal som sliter i det dagliga arbetet har ringa kontakt med de medicinska fakulteterna; mycket av läkararbetet sköts av hyrläkare. Patienterna klagar över den dåliga kontinuiteten. Anhöriga tvingas ta ett tungt ansvar för vården av de psykossjuka. Det saknas en tillfredställande uppföljning av hur de årliga 75 miljarderna egentligen används.

Det kan inte hjälpas att man får intrycket att regeringen Reinfeldt här, som på flera andra vårdområden, sviker sitt överordnade ansvar.

Per Christian Jersild är född 1935 och har gett ut över fyrtio böcker, bland dem romanerna Barnens öBabels husEn levande själ och Efter floden. Han är översatt till många språk och har erhållit en rad litterära pris. Bland hans fackböcker märks den Augustnominerade Darwins ofullbordade och Den stökiga psykiatrin. Jersild är sedan 1999 ledamot av Kungl. Vetenskapsakademien.

Ta del av samtalet! Bli prenumerant och
få Sans direkt hem i brevlådan.

Böcker