Satsa på en individualiserad skola

Under 1960­-talets första år började Freuds idéer på allvar tränga in i svensk psykiatri. Så gott som alla de psykoterapiformer som snart etablerade sig i landet hade sin utgångspunkt i psykodynamiskt tänkande. Psykoterapi baserad på Carl Jungs förklaringsmodell fanns visserligen men kom aldrig att spela någon central roll.

Det skulle dröja ytterligare två decennier innan psykote­rapier grundade i evolutionsläran och behaviorismen eta­blerades i Sverige. Kognitiv beteendeterapi (KBT) uppstod i USA på 1960-­talet men fick genomslag här hemma först efter 1980. I stället för att, likt psykodynamiken, söka sig bakåt till patienternas barndom i jakt på tidiga trauman, in­riktar sig KBT på de aktuella symptomen. Metoden innebär att låta patienten under ordnade former konfrontera sina problem. KBT bygger på omprogrammering, att lära sig ”tänka om”.

En person som tidigt intresserade sig för evolutionär psykologi, mindfulness, KBT och dess avläggare dialektisk beteendeterapi (DBT) är Åsa Nilsonne, forskare, terapeut och författare. Bland hennes böcker märks Vem är det som bestämmer över ditt liv? Om mindfulness (Natur & Kultur 2004), kriminalromanen Ett liv att dö för (Forum 2006). En ny bok, En passande död – en bok för dem som är oroliga för det egna döendet – utkommer våren 2013. Jag sökte upp henne för att samtala om hennes erfarenheter och vilka visioner hon har om den framtida psykiatriska forskningen.

P C Jersild: Jag tänkte att vi kunde börja med att prata om din bakgrund. Visste du tidigt att du ville ägna dig åt psykiatri?

Åsa Nilsonne: Jag hade blivit väldigt inspirerad av att läsa Konrad Lorenz, redan innan jag började plugga medicin. När jag gick psykiatrikursen tyckte jag att de som är psyki­atrer var galna, och jag kunde ju inte vara kollega med de här galna människorna. När jag sedan skulle göra AT på S:t Görans psykklinik upptäckte jag att det inte alls var så att alla psykiatrer är galna, utan en del av dem är oerhört duk­tiga, kloka, gedigna människor.

Vad handlade din avhandling om?

Jag spelade in deprimerade människors röster, dels medan de var deprimerade, dels efter att de hade tillfrisknat. Sedan jämförde jag hur de lät, och ur det lyckades jag på något mystiskt sätt få till en avhandling.

Nu är du professor på Karolinska Institutet. Vad är ditt huvudintresse numera?

Det känns som om det är under utkristallisering. Man får ju olika intressen i olika faser av livet. Man vill göra något nytt. Jag har börjat intressera mig för smärta, existentiell smärta, och hur mycket det påverkar vårt samhälle och vårt sätt att se på oss själva. De ständiga försöken att komma undan smär­tan eller döva den. I dialektisk beteendeterapi (DBT), som jag ägnat mig mycket åt, brukar vi säga att lidande uppkommer när vi inte kan acceptera smärtan. Ungefär som löpare, de måste acceptera att det gör ont att springa, och då kan de springa med smärta fast utan lidande. När man tänker att det här är orättvist, det här är fruktansvärt, det borde inte vara så här; då blir det ett lidande. Sedan är jag förstås också mycket intresserad av pedagogik.

Du har fått pris för din undervisning. Har du några forskningsprojekt på gång om undervisning?

Ja, ett projekt om en kurs i psykologi där fick studenterna välja vilken typ av exami­nation de ville ha. Om man frågar studen­terna så finns det märkvärdigt nog folk som säger: ”Åh, jag älskar salsskrivning­ar!” De säger att de nästan kommer in i ett slags flowtillstånd. Andra säger att de har ångest från första dagen på en kurs för att de vet att det kommer en skriftlig tenta­men. De kan inte sova och kommer till skrivningen med ett enormt påslag, vett­skrämda och olyckliga. Så jag tänkte låta studenterna själva välja hur de ville bli examinerade. Samtidigt gjorde vi en personlighetsskattning av studenterna med Big five­-inven­torium för att se om deras personlighet påverkade vilken examinationsform de valde. Den undersökningen hoppas jag att vi ska kunna publicera i år. De som var glada och ut­åtriktade var mer intresserade av att skriva dagliga portfölj­blad som ju handlar mycket om vad man känner och tycker. De som inte var så glada och utåtriktade valde att skriva hem­tenta, och de som var mitt emellan valde salsskrivningen.

Evolutionspsykologi är ett av dina intressen. Kan du säga något om vad det är?

Eftersom jag alltid varit intresserad av djur och haft möj­ligheten att ha många djur omkring mig, så tycker jag mycket om att se beteende komparativt och att tänka mig att det måste finnas generella regler som styr beteende. Ungefär som att det finns generella regler som styr blod­tryck, blodsocker eller vad som helst. Då spelar det ingen roll om man tittar på en häst eller en giraff eller en männis­ka, principen är densamma. Frågan är om man ska tro att människan är en art som har formats av evolutionen på samma sätt som alla andra arter. Tror man det, måste man också tänka sig att inte bara vår upprätta gång eller det fak­tum att vi inte har någon päls på kroppen, utan även vårt beteende, att vi bildar något så när monogama par, vad vi är rädda för och hur vi hanterar våra sociala relationer, är resultat av evolutionen. Det har funnits ett selektionstryck för vissa typer av beteenden. Det är väl den typen av frågor som de flesta evolutionspsykologer pysslar med.

Följer KBT ur det här synsättet?

Nej, det är fullt möjligt att vara KBT:are och inte tänka evo­lutionärt. Kognitiv beteendeterapi är den kliniska tillämp­ningen av behaviorismen och inlärningsteorin. Ända sedan mitten av 90-­talet har jag arbetat med en viss sorts KBT, som heter dialektisk beteendeterapi (DBT). Den är framta­gen särskilt för kvinnor med emotionellt instabil person­lighetsstörning, så kallad borderline.

Vill du säga ett par ord om vad som menas med borderline?

Det är en psykiatrisk diagnos, och de som har den diagno­sen har ofta svårigheter med att känslorna blir mycket in­tensiva, starkare än för många av oss andra. Man säger upp sig för att man blir tvärarg på chefen eller gör slut med sin pojkvän eller flickvän på grund av något som de flesta skulle uppfatta som en bagatell, eller man hoppar framför tåget. Det är ett väldigt smärtsamt och handikappande tillstånd. Det är farligt, ungefär 10 procent dör i självmord. Jag anser att borderline är ett posttraumatiskt tillstånd, som man hamnar i för att man tidigare har råkat ut för något som varit svårt att hantera.

Som sexuella övergrepp?

Till exempel. Men det finns många olika vägar in i diagno­sen. För övrigt tror jag att vi snart kommer att få ett bättre ord än borderline, som är ett gammalt psykoanalytiskt be­grepp. Man trodde att borderline låg mellan neuros och psykos, men de flesta tror inte det längre.

Vad är speciellt med dialektisk beteendeterapi?

Man sa tidigare att de här patienterna inte kunde gå i tera­pi. Den som uppfann DBT skapade en terapi för väldigt, väldigt sköra och ömtåliga människor. Den visar sig fung­era. Många inslag syftar till att hjälpa patienten att helt enkelt våga vara kvar i terapin.

Hur ställer du dig till psykodynamiskt orienterad korttidsterapi?

Alla psykoterapier visar ju hyfsat goda resultat. Det är up­penbart att en del personer har nytta av den typen av terapi. Det finns en intressant studie av Jaques Barber. Han tittade på hur patienternas personlighet inverkar på vilken terapi de har mest nytta av. Han fann att de som är lite tvångsmäs­siga och strukturerade har mer nytta av en ganska ostruk­turerad dynamisk terapi. Medan och de som är mindre tvångsmässiga och kontrollerade har mer nytta av en mer strukturerad, kognitiv terapi.

Du förknippas också med begreppet mindfulness, eller på svenska: medveten närvaro. Leva i nuet.

DBT är mindfulnessbaserad. Man kan ju välja hur mycket av sin energi man ska lägga på att älta det förflutna, hur mycket man ska ha riktat mot framtiden och hur mycket man ska vara här och nu. Många av våra patienter har en historia av trauma som gör att deras uppmärksamhet dras bakåt hela tiden. Samtidigt är de oroliga för framtiden. Och då blir det ganska lite kvar till nuet.

Ska vi gå över till visionerna. Vad skulle du satsa på om du disponerade en stor kasse forskningspengar?

Man borde satsa på pedagogisk forskning. Man skulle sät­ta de riktigt skarpa hjärnorna på att med hjälp av magnet­kameror eller annan hjärnavbildning undersöka hur inlär­ning egentligen går till, inte minst hos barn. Jag undrar vad som händer med en liten individ, som är övergiven och ingen bryr sig om att han eller hon är ledsen. Vad pågår i huvudet? Jag är övertygad om att det pågår en massa akti­viteter som inte är särskilt uppbyggliga för nervsystemet. Jag skulle vilja veta vad som händer när folk utsätts för mobbning i skolan. För många i borderlineprojektet hade skolan varit ett helvete på jorden. Dit hade man skickat dem, dag ut och dag in, vecka ut och vecka in, månad ut och månad in. Jag tror att vi behöver veta mer om vad den typen av processer gör med en ung människa. Jag skulle vilja ha en liten portabel magnetkamerahjälm som man kunde sätta på folk. En forskning som gjorde att vi verkli­gen förstod vilka konsekvenser miljön får för den växande hjärnan.

Jag skulle vilja se en skola som är mycket mer individu­aliserad. Jag tycker att det är helt bisarrt att man samman­för trettio stycken ungar, som inte har något annat gemen­samt än att de är födda ungefär samtidigt. Tar man en grupp sjuåringar så är det några som fungerar som genom­snittliga nioåringar, när det gäller koncentration och för­måga att styra sina impulser. Sedan finns det några som fungerar som femåringar. Jag skulle vilja se ett skolsystem som tog hänsyn till att barn inte är industriprodukter som kan samköras. Då skulle man behöva väldigt många fler lä­rare. Varför skulle samhället inte investera i det? När man kan investera i en massa andra saker.

Man borde också satsa specifikt på borderlineforskning. Det kommer mer och mer forskning som visar att de har förändringar i hjärnan. Fortfarande tror många okunniga att de här patienterna bara hittar på och är besvärliga. De stackars borderlinetjejerna får ofta höra att de faktiskt måste skärpa sig, att de måste sluta skära sig och så vidare. Man tror att det är något som är möjligt för dem att ändra, när det är så att de själva inte vet vad de ska göra för att stoppa beteendet.

Annat du skulle vilja satsa på?

Ja, hela processen kring när man får barn. Att en blivande mamma kunde få ledigt i tre månader före förlossningen, ta det lugnt och ställa in sig på det som ska hända. Nu jagar man dem med blåslampa och låter dem inte ens vara lediga om de mår dåligt. Jag skulle också vilja ha ett arbetsliv där det var mycket lättare att ta med sig barnen. Nu har vi ett slags tudelning där man antingen arbetar eller är hemma med barnen, och som alla som varit hemma med barn vet, kan det vara nästan tortyrliknande.

Tycker du att det är något jag borde fråga om som jag inte har gjort?

Psykiatrins framtid. Den tror jag nämligen är lysande.

Ta del av samtalet! Bli prenumerant och
få Sans direkt hem i brevlådan.

Böcker