Det gäller att bygga en bro

Att Johan Cullberg får inleda den här intervjuserien är ingen slump. För det första intar Johan en cen­tral plats inom psykiatrin – somliga kallar honom ”svensk psykiatris nestor” – och för det andra har vi två känt varandra sedan början på 1960­-talet. Johan var då underläkare på Södersjukhusets psykia­triska klinik samtidigt som jag som kandi­dat gick kurs i psykiatri. Vi har genom decennierna haft en lång rad samtal om psykiatri, varför nedanstående intervju kan ses som en sorts sammanfattning.

När jag den här gången möter honom är han aktuell efter att i en DN-artikel ha underkänt norska läkares påstående att massmördaren Anders Behring Brei­vik skulle lida av schizofreni. All kritik som riktades mot undersökningen fick som resultat en ny bedömning av den åtalades psykiska hälsa. Men det är inte Breivik vi ska tala om, utan vad ett långt liv inom svensk psykiatri har lärt ho­nom – och inte minst hur han ser på framtiden och inom vilka områden forskningen bör förstärkas.

P C Jersild: Jag tänkte att vi skulle börja med att prata om psykoanalysen. Vad har du för relation till Freud och psykoanalysen i dag?

Johan Cullberg: Jag arbetar med frågan, så att säga. Och jag har mer och mer kommit fram till att den klassiska psyko­analysen som behandlingsmetod inte längre är särskilt aktu­ell. Den är för opraktisk, för osäker och för dyrbar. Men psy­koanalysen som teori är under ständig utveckling och står sig som en teori om människans psyke. Jag hittar ingen jäm­förbar teori där det omedvetna intar en så central plats.

Hur mycket av det freudianska bygget måste man bekänna sig till? Går det att ta bort delar av teorin, till exempel oidipuskomplexet?

För mig är det ingen absolut sanning att alla människor har ett oidipuskomplex. Men med det familjeideal vi har och dess konflikter, kan man förstå mycket av barns uppväxt­problematik med oidipuskomplexet som modell. Det finns en ofta förbjuden ambivalens som alla barn har till sina föräldrar. Det är svårt att klara sig utan de freudianska teo­rierna, men samtidigt är jag mycket rädd för när det blir nå­gon slags ideologi av det hela.

Jag har förstått att den klassiska psykoanalysen är en sak för sig, men du har ju också intresserat dig mycket för psykodynamisk korttidsterapi.

Efter att ha hållit på i femtio år kan man lyssna sig fram till vad som är viktigt och vad som inte är viktigt. När man pratar med en patient kan man snabbare gå till det man tycker är relevant och möjligt att påverka. De sista tjugo åren har jag jobbat mycket med ”tregångersterapier”. Patienten får inte vara alltför sjuk. Man försöker hitta en rimlig nivå på dialogen, det får inte vara så djupgående att det blir oanvändbart eller alltför ångestväckande. Vid första besöket försöker man skapa kontakt och verkligen begripa vad det handlar om och få vederbörande att våga öppna sig. Det får ta den tid det tar, kanske upp till två timmar. Det gäller att bygga en bro där mycket material får färdas och patienten känner att man verkligen är intresserad. Andra gången är mer komplette­rande, man börjar bygga upp teorier och hypoteser om pro­blemet. Patienten får också möjlighet att säga saker som han kommit på under tiden. Vid tredje tillfället försöker man for­mulera patientens dilemma, och vad han kämpar med.

Betyder det att du innan ni skiljs åt kan säga ”gör inte så, eller gör så här i stället”?

Jag ger inte råd på det sättet, då tror jag att man låser pa­tienten. Däremot försöker jag vara en konservbrytare och se vad som finns inuti konflikten som kan vara användbart för patienten. En viktig sak i all terapi är den terapeutiska alliansen, vilken kontakt man kan skapa, för att på det sättet få upp något slags brygga av emotionellt material mellan sig själv och patienten.

Kan ”personkemin” vara så viktig att det slår ut själva ideologin?

Exakt. Det slår ut metoden, till och med farmaka. Effekten av farmaka blir mycket sämre om den terapeutiska allian­sen är dålig. Samma med psykoterapi. Har man inte en för­ståelse och trygghet mellan terapeuten och patienten, så kan man hålla på hur länge som helst utan att det hjälper.

Det finns ju flera psykoterapeutiska skolor, där kognitiv beteendeterapi, KBT, är en. Hur ställer du dig till KBT?

För mig är KBT en viktig behand­lingsmetod, som i praktiken måste integreras med dynamiska metoder – och vice versa. I min tregångers­terapi använder jag gärna KBT-tekniker som tillägg. När jag hållit på med psykosbehandling, har jag alltid sett till att det ska finnas nå­gon eller helst flera i teamet som verkligen kan KBT. Vad gäller de långdragna psykiatriska sjukdomstillstånden, som depressioner, para­noior och kroniska ångesttillstånd, är det ingen idé att jobba med dyna­misk psykoterapi, eftersom patien­terna är så låsta i en världsbild där de hela tiden kämpar för att få kon­troll över tillvaron. KBT däremot kan hjälpa patienten att återerövra ett rimligare förhållnings­sätt till tillvaron.

Beträffande psykoser har du ju dubbel erfarenhet. I din självbiografi Mitt psykiatriska liv handlar första kapitlet om hur du tvingas medverka till att din bror Erland Cullberg tvångsintas på Beckomberga sedan han insjuknat i schizofreni. Du forskar om psykoser och du har tagit hand om din bror. Du har haft sjukdomen in på skinnet i flera decennier. Jag vet att du inte är så förtjust i själva begreppet schizofreni?

Schizofrenibegreppet tycker jag skymmer mer än det för­klarar. Definitionerna skiftar liksom förloppet. Det skulle förvåna mig om schizofrenibegreppet överlever mer än ett decennium. Av dem som får schizofrenidiagnos första gången blir fyrtio–femtio procent friska eller näst intill. Men trots väldiga skillnader i prognos får alla samma medicinbehandling. Inom psykiatrin tycks man mena att psykoterapi i någon form är fullständigt verkningslöst. Trots att vi som håller på med det här vet att en psykolo­gisk behandling är mycket viktig för en betydande under­grupp. Dock inte för den kroniska patienten som hela tiden lever i en sorts inre bubbla som han aldrig kommer ur. Där är psykoterapi i snävare mening kontraindicerad. Vi måste studera de olika utfallen så att vi inte felbehandlar, för i dag sker det mycket felbehandling.

Kan du berätta lite om Fallskärmsprojektet som du ledde i många år?

Vi började med att invitera alla Sveriges psykiatriska kliniker. Av dem ställde en femtedel upp – men bara en universitetsklinik. Vi fick in totalt 252 psykosfall. Av dem kunde 175 studeras under det första året; ungefär 40 procent fick en schizofrenidiagnos. Patienter som för första gången insjuknar i psy­kos skulle få ett speciellt bemötan­de. Bland annat skulle kontinuitet och behandling garanteras under fem år. Man möter patienten i för­sta hand inte som ett fall utan som en person som har en förvirrande problematik och som är starkt ång­estfull. För det andra drar man in familjen i behandlingen. Första veckan kan man ge lugnade medel och sömnmedel men försöker undvika neuroleptika (psykosdämpande mediciner). Behöver patienterna neuroleptika så ska de få det, men inte i högre doser än nödvändigt. Hjärnforskaren Lars Farde har visat med PET-kamera – avbildning av hjär­nans inre – att det finns ett ”fönster”. Det hjälper inte att ge högre doser än vad som ryms inom fönstrets ramar. Något som stämmer oerhört väl med våra kliniska erfarenheter.

Så det går att hantera de här orostillstånden med ganska låga doser?

Det gör det, i 98 fall av 100. Tvångsmetoder kan man behöva ibland, men de kan utföras på ett humant sätt där patienten inte blir så kränkt. Vi hade den lägsta självmordsfrekven­sen i alla schizofreniundersökningar, mindre än en procent av de 175 fallen under fem år. Det visar att det är rätt att ta vissa risker. Jag är givetvis inte motståndare till medicine­ring, men det ska inte vara det första man gör, som annars är normalt inom dagens psykiatri.

Säger de tidiga symptomen något om den fortsatta prognosen?

Ja, ett huvudintresse har varit att hitta undergrupperingar bland de förstagångsinsjuknade. Vi har inte kunnat publi­cera den studien, eftersom vi hade för få patienter för att få tillräcklig statistisk kraft. Tyvärr har vi inte heller fått resurser att utvidga studien. Ändå tror jag på en uppdelning i fyra grupper, grupper som visat sig vara ungefär lika stora. Vi har följt upp dem tre respektive fem år efter insjuknan­det. Den första gruppen blir bra nästan vad man än gör med dem. De har en mycket god ”spontanläkning”. Men ger man dem mycket neuroleptika bromsar man snarast tillfrisknandet. Den andra gruppen kommer att vara gan­ska känslig och i fortsättningen ha depressioner och per­sonlighetsstörningar. De kräver mycket stöd och psykolo­gisk behandling men kan faktiskt i viss mån bli friska. Den tredje gruppen är handikappade av sin psykosnärhet och kommer då och då att få psykosåterfall. Den fjärde grup­pen är de kroniker som lever i sin ”psykosbubbla” och inte kommer ur den. All forskning visar att fyra saker är viktiga i rehabiliteringen: en meningsfull sysselsättning, ett an­ständigt boende, stödjande psykoterapi och möjlighet till levande relationer.

Hur du ser på att det finns siffror som pekar på att schizofreni skulle vara ärftligt betingat till 80 procent och att man nu ivrigt letar efter generna bakom sjukdomen?

För vissa undergrupper av schizofrenier och andra psyko­ser tror jag att det har betydelse. Hittills har ingen hittat några särskilda schizofrenigener. Möjligen kan man tala om en kombination av sårbarhetsgener som ökar risken för psykos. Det kanske handlar om hundratals gener. Med sårbarhetstänkandet kan man komma ifrån det ensidiga biologiska orsakstänkandet bakom psykossjukdomarna. Ju sårbarare/känsligare en person är, desto mera kommer livserfarenheterna att betyda för uppbyggnaden av den inre världen – på gott och på ont.

På 1970-talet trodde man mycket på familjekonstellationen som sjukdomsframkallande faktor och kanske speciellt på moderns roll. Har det någon relevans i dag?

Nej, inte som orsak till psykosen. Men i vissa familjekon­stellationer kan det vara svårare för patienten att frigöra sig. Ibland försvåras tillfrisknandet eller mognaden för pa­tienten. Det är en mycket svår livssituation för en familj som har en medlem som håller på att utveckla en psykos. Det är lätt att förväxla orsak och verkan. Alla i familjen blir påverkade. Det är därför familjerna behöver mycket stöd.

Då har vi kommit till ”visionerna”, som ju är det egentliga syftet med den här intervjun. Antag att en miljardär, en Ingvar Kamprad, kommer till dig med en stor säck pengar till en fond för psykiatrisk forskning. Din roll blir att fördela pengarna. Vi struntar i de praktiska detaljerna. Vad skulle du satsa på?

Inte minst på epidemiologi och uppföljning av mer behovs­anpassade behandlingsprojekt än dagens. Den nuvarande diagnostiken är också, som vi var inne på tidigare, mycket grov. Bakom schizofrenibegreppet döljer sig flera under­grupper, vilket har betydelse för både prognosen och be­handlingen. Med bättre diagnostik kunde man nyansera medicineringen med antipsykotika samtidigt som de psy­kosociala insatserna kunde få en tydligare roll. Neurolepti­ka har också en rad tråkiga biverkningar. Vi måste forska mer på vad medicinerna gör med patienterna på sikt. Med låga – optimala – doser minskar risken för tillvänjning. Med för höga doser kan patienten fastna inne i den här inre bubblan. Det finns en risk för dem som har psykosbenägen­het att hamna i ett kroniskt tillstånd. De är frestade att stan­na i sin bubbla. Man måste hela tiden locka ut dem. Därför är det viktigt att utbilda personalen. Det ska inte vara någon omfattande psykoterapeututbildning, utan det handlar om att stärka relationsförmågan till patienterna. Att det här är en möjlig väg visas av en rad individuella erfarenheter.

Och mer?

Det jag tycker att man ofta har missat är vilken organisa­tion vi måste ha för att förverkliga en mer ”behovsanpas­sad” vård av patienterna. Med Nackaprojektet, och även Fallskärmsprojektet, ville vi skapa en mer optimerad orga­nisation. Det gav också mycket bra resultat, särskilt med vissa patienter. Sådan forskning tycker jag att vi saknar, en forskning som på allvar studerar vilken organisation som ger bäst resultat för vilken patientgrupp. Den medicinska världen kan inte ensam skapa den forskningen. I stället be­hövs en tvärvetenskaplig satsning där de medicinsk­biolo­giska tankesätten skulle få en mera relativiserad plats. Framför allt bör man ta in sociologi och liknande. Då tror jag att vi också skulle få en ny syn på psykisk sjukdom, därför att patienterna skulle ”presentera sig” på ett helt an­nat sätt i en alternativ organisation. Det tycker jag är pri­mära frågor, så det skulle jag sätta som främsta behov.

Viktigare än diagnosforskningen?

Diagnosforskningen är svår att göra om man inte har gjort en organisationsförändring. Det hänger ihop.

Ta del av samtalet! Bli prenumerant och
få Sans direkt hem i brevlådan.

Böcker