Depression är ingen epidemisk sjukdom

Få personer torde ha så god utblick över svensk psykiatri som Marie Åsberg. Om Johan Cullberg brukar omnämnas som svensk psykiatris nestor kan Marie Åsberg med samma rätt kallas psykiatrins grand old lady. Hon är professor emerita i psykiatri vid Karolinska In­stitutet och har suttit i ett otal kommittéer och utredningar. Efter sin disputation 1973 om depressionsbehandling har hon fortsatt forska inom området depressioner. Hon har fått begreppet utmattningssyndrom accepterat som en medi­cinsk diagnos och intresserar sig sedan flera år särskilt för psykisk stress inom arbetslivet, till exempel människor som ”gått in i väggen”. Jag sökte upp Marie Åsberg i hennes forskningsbarack belägen intill helikopterplattan på Danderyds sjukhus. Mycket närmare en extrem stress­miljö kan en forskare knappast komma.

P C Jersild: Varför blev du psykiater?

Marie Åsberg: Jag började med barnpsykiatri och hade väl tänkt ägna mig åt det. Men så fick jag ett vikariat som un­derläkare på Karolinska sjukhusets psykiatriska klinik. Det var lika intressant som barnpsykiatri, dessutom kunde man ju prata på ett annat sätt med sina patienter. Så jag blev kvar där. Det som gjorde att jag började forska var att en av Sveriges allra första kliniska farmakologer, Folke Sjökvist, sökte doktorander inom psykiatrin. Han hade nya mätmetoder med sig hem från USA och ville testa dem i praktiken. Vi började mäta serotoninmetaboliter i rygg­märgsvätska på patienter med depression. Sedan jämförde vi en grupp med låga halter med en med normala halter. Det visade sig att i gruppen med låg koncentration seroto­ninmetaboliter hade betydligt fler tagit livet av sig. Det var en sensation att sambandet mellan självmord och seroto­nin var så tydligt.

Kan man se den här förhöjda risken på ett vanligt blodprov?

Nej, du måste ha ryggmärgsvätska, vilket ju är besvärliga­re att ta än blodprov. I dag kan du inte heller använda testet därför att serotoninet påverkas av antidepressiva läkeme­del. Nästa alla patienter har hunnit få SSRI-­preparat innan de kommer till psykiatrin. Men konceptet är ju fortfarande vansinnigt intressant.

SSRI-preparaten, hur ser du på dem?

Å ena sidan så är det ju mycket bra för människor med de­pressioner, att det finns läkemedel som de kan ta utan de får en massa biverkningar. Å andra sidan så är det svårt att säga om det finns en överförskrivning, men troligen är det så. Även om kanske fem procent av befolkningen lider av depression, kan man misstänka att det inte är ”rätt” procent som får behandling. Medan andra som egentligen inte be­höver SSRI får det.

Du har ju på senare år forskat på det som brukar kallas den lätta psykiatrin, till exempel när folk har ”gått in i väggen”, alltså olika former av utmattningssyndrom.

I slutet av 1990-­talet hade sjukskrivning­arna börjat öka i Sverige. Siffror från AFA-baserna visade att det inte minst var depressionsdiagnoserna som ökade. Och då sa jag att detta inte är möjligt! Jag har hållit på hela mitt yrkesliv med depressi­oner, och det är ingen epidemisk sjuk­dom. När vi intervjuade människor som var långtidssjukskriva för psykisk ohälsa visade det sig att många inte själva tyckte att de var särskilt deprimerade. De sa att de var ”utbrända”. Vi döpte om tillståndet från utmattningsdepression till ut­mattningssyndrom för vi ser att depressionen är sekundär, medan utmattningen är det primära. Vi har jämfört en pa­tientgrupp som fått kognitiv gruppsykoterapi med en som fått psykodynamisk gruppsykoterapi och en tredje grupp där patienterna själva fick söka reda på en terapeut. Effekt­måttet var om de gick tillbaka i jobb eller inte. Inte ett dugg skillnad! Så vi stoppade in en coach i behandlingen. Det var inte en dags skillnad i sjukskrivning nu heller, med eller utan coach. De flesta mådde ganska dåligt. Men någon­stans omkring 60–70 procent går tillbaka till jobb.

Och det alldeles oavsett vad man gör?

Alldeles oavsett konventionell behandling. Vi har konstru­erat en skattningsskala för att upptäcka människor i risk­zonen för utmattningssyndrom. Vi har satt landstingsan­ställda som befinner sig i riskzonen i samtalsgrupper med en snabbutbildad samtalsledare. Det fungerar plötsligt jät­tebra. De får prata om jobbet, och gruppen fungerar också som en stödgrupp.

Vilka är de här samtalsledarna?

De är inte professionella terapeuter utan någon ur persona­len, snabbutbildade på ett par dagar. Det kan vara en kura­tor eller en sjukgymnast eller en undersköterska. Gruppen består av sex–åtta anställda plockade från olika håll i orga­nisationen, så de arbetar inte på samma ställe. Och det fungerar! Jag tycker det är mirakulöst. Jag tror att det finns ett värde i att använda samtalsledare som inte är experter på att leda sådana här grupper. Om du går till en expert, då väntar du dig att experten ska tala om för dig vad du ska göra. Men om du har ett problem och du sätts i en grupp tillsam­mans med andra, är du hänvisad till vad du själv kan åstadkomma tillsammans med gruppdeltagarna och det tror jag är en väldigt potent metod.

Hur länge har ni hållit på med den här typen av forskning?

Vi har hållit på med stressrelaterad psy­kisk ohälsa sedan 1998. Vi har bland an­nat skickat ut en enkät till människor som var långtidssjukskrivna för en psykiatrisk diagnos. Vi frågade fyra tusen sjukskrivna vad de fått för behandling. De som fått läkemedel hade dubbel så stor risk att fortsätta att vara sjukskrivna. Och de som hade fått psykoterapi eller sjukgymnastik hade också en ökad risk för att fortsätta vara sjukskrivna. Det enda som verkar fungera är arbetslivsinriktad rehabilitering.

Ska vi ta och titta framåt: om du fick en stor säck med pengar att disponera över, vad skulle du satsa på då?

Mycket pengar skulle behövas för att göra forskningen mindre kortsiktig. Att kunna garantera långsiktighet i forskningen tror jag är viktigare än själva inriktningen på forskningen, om det råkar vara genetik, farmakologi, hjärnavbildning eller psykoterapi. Så länge man måste hoppa mellan isflaken och hela tiden prestera resultat, är det svårt att nå viktig och hållbar kunskap oavsett vad det handlar om. Det finns många viktiga projekt som ingen vågar ge sig på. Ingen startar till exempel ett nytt Lundbyprojekt fastän det är precis det som behövs. Lundbyprojektet var fullständigt unikt, ett longitudinellt epidemiologiskt pro­jekt som startades på 1940-­talet av Erik Essen Möller, som var professor i Lund. Man kartlade hela befolkningens psykiska hälsa i ett mindre samhälle. Sedan har hans efter­följare fortsatt följa upp projektet på 1950-­talet och på 70­talet, och nu följer de upp det igen, trots att de flesta in­tervjuade som var med från början är döda. Därför behövs ett nytt projekt av samma storleksordning. Men ingen vå­gar sätta igång ett sådant jätteprojekt i dag. Det ger inga snabba meriter och är alldeles för dyrt. Men tänk om vi kunde göra det och då ta med alla nya tekniker som ­DNA-diagnostik och hjärnavbildning.

Genetiken då?

Den är jätteintressant. Men jag kan inte se att genetiken har någon direkt effekt på patientbehandling förrän vi kan förstå hur gener samspelar med miljöfaktorer. I en nyzee­ländsk studie tittade man på genetik och omgivningsfakto­rer under barndomen. Då visar det sig att du kan ha väldigt konstiga gener och ändå fungera alldeles utmärkt bra, för­utsatt att din miljö är bra. Men man skulle ju vilja veta dels hur det går till och dels vilka de här faktorerna är och hur de samspelar.

Så länge vi inte har de detaljkunskaperna verkar det bara finnas ett grundrecept för psykisk hälsa: en bra socialpolitik.

Visst är det så. Vi kunde också ta fram nya psykoterapier. Det pågår en mycket intressant utveckling av psykodyna­misk teori just nu. De har länge legat efter. Men den nya generationen inser att det här är en överlevnadsgrej för dem, att utvärdera det de gör. Mycket av det de håller på med fungerar. Jag har kontakt med psykodynamiska terapeuter som är väldigt odogmatiska. De jobbar empiriskt och testar sina teorier och försöker korrelera dem mot bio­logi. Rolf Sandell, pensionerad psykologiprofessor i Lin­köping, har gjort en utvärdering av analytiskt orienterad psykoterapi och hittade någonting som jag tycker man borde intressera sig för mer. Det finns en grupp dynamiska terapeuter som konsekvent åstadkommer dåliga resultat. Det har ingenting med själva läran – ideologin – att göra, för alla håller sig ju till samma teori. Utan det är någonting med vissa terapeuter som gör detta. Varför misslyckas de och vad ska man göra med de här resultaten? Det är ett etiskt dilemma. Är det rimligt att stänga av vissa yrkesut­övare? Å andra sidan, är det från patientens synpunkt rim­ligt att låta dem fortsätta?

Vet man någonting om vad som skulle kunna vara gemensamt för dem som misslyckas som terapeuter, eller vet man bara att de är dåliga? Det här kan ju jämföras med oönskade biverkningar vid tablettbehandling. Något som man borde ta lika stor hänsyn till. Ett preparat som inte hjälper eller ger alltför negativa biverkningar kan ju tas ur marknaden.

Jag tror inte man vet så mycket mer än att somliga tera­peuter får undermåliga resultat. Och det är ju inte särskilt konstigt. Man har ju länge vetat att den psykoterapeutiska teorin spelar en underordnad roll. Det viktiga är terapeu­tens personliga talang och skicklighet. Och att person­kemin med patienten stämmer.

Är det något annat du skulle vilja göra om du hade närmast obegränsat med pengar?

Forskningsmiljöerna som vi har i dag på klinikerna är inte användbara för forskning. Och det tycker jag är ett jätte­stort problem. Det gäller både forskarna själva, särskilt de unga, och patienterna. Doktoranderna har i allmänhet bara fyra år på sig att skriva avhandling. Vi har sett genom en­käter att många av dem är mycket stressade och sover uselt. Det är ju en utpräglad konkurrenssituation de befin­ner sig i. Vi konkurrerar alla med varandra om att få an­slag, vilket gör att övertidsarbete uppmuntras. Sedan är den nuvarande forskningsmiljön också dålig för patienter­na. Man måste kunna ha patienter i en miljö som gör att man kan följa upp dem. Det går inte om du på grund av platsbrist måste skicka ut patienten halvbra för att ge plats åt någon som är ännu sämre. Du har inte en chans att följa upp patienterna och ingen möjlighet att förklara för dem varför de skulle vara med i ett forskningsprojekt. Skälet till att vi var så bra på psykiatrisk forskning på 1960-­ och 70-­talen var att vi hade patienter som inte hade sållats eller blivit behandlade, utan de kom direkt till oss och var ”läke­medelsnaiva” som det hette. Nu är det inte så längre. Näs­tan alla som kommer till en psykiatrisk klinik har varit i öppenvården först och ofta fått SSRI.

Hur skulle man lösa det då, man kan ju inte bara hålla kvar patienterna?

National Institutes of Health i USA löste problemet genom att ha speciella forskningsenheter där man accepterar längre vårdtider. Jag skulle vilja se något liknande i Sverige. Forsk­ningsavdelningar där man kan lägga in patienter och där man inte behöver tänka på att så snabbt som möjligt skriva ut dem. Och där patienterna kan få ha litet lugnt omkring sig, så att de kan tänka på om de vill vara med i ett forsknings­projekt eller inte. Sådana särskilda forskningskliniker skulle jag verkligen vilja satsa mycket pengar på.