Vår tids skandal

”Den största tragedin är inte de onda människornas ondska utan de goda människornas tystnad.”

– Martin Luther King

Graviditet är ingen sjukdom. Likafullt avlider tusen unga kvinnor i världen i mödradöd varje dag. Till detta kommer att sexton tusen ny­födda varje dag dör som en direkt följd av dålig mödrahälsa och undermålig förlossningsvård. Det är avse­värt fler dödsfall än i aids, malaria och tuberkulos sam­mantaget.

Av FN:s så kallade millenniemål handlar det femte om mödrars dåliga hälsa och om dödlighet förenad med gravi­ditet och förlossning. Målet är att minska dödligheten med tre fjärdedelar från 1990 års nivå till år 2015. Endast tretton av världens knappt tvåhundra länder beräknas nå detta mål, vilket gör det till det minst uppnådda av de åtta mil­lenniemålen.

I dag råder enighet om vad som måste göras. Det rör sig om tillgång till hälsovård för sexuell och reproduktiv häl­sa, preventivmedel och säkra aborter, kvalificerad förloss­ningsvård för alla och akutsjukvård för alla kvinnor och nyfödda barn som har livshotande komplikationer.

Resurser som satsas på hälsa är en lönsam investering i social och ekonomisk utveckling. Dödsfall bland mödrar och nyfödda innebär nämligen en mycket stor och ofta för­bisedd kapitalförlust för de fattiga länderna. Det amerikanska biståndsorganet USAID har beräknat att de globala produktivitetsförlusterna till följd av mödrars och nyföd­das död uppgår till över hundra miljarder kronor per år.

Ett av de mest brännande problemen är bristen på utbil­dade hälsoarbetare, framförallt barnmorskor och läkare. Exempelvis fattas minst en halv miljon barnmorskor i den fattiga världen. Och utan tillgång till kompetenta, konven­tionellt fakultetsutbildade läkare måste barnmorskor re­mittera en svårt sjuk kvinna under eller efter förlossning till ett ofta avlägset sjukhus med hög risk att kvinnan möter döden på vägen.

Vad kan ”icke-läkare” göra?
Moçambique, Malawi, Etiopien, Zambia och Tanzania hör till de afrikanska länder som försöker lösa detta genom att utbilda non-physician clinicians, vilka på svenska med en dålig översättning kallats ”icke­-läkare”. Det rör sig oftast om en mellankategori av kvalificerade och självständiga vårdarbetare som närmast motsvarar en vidareutbildad sjuksköterska.

Kan kombinationen barnmorska och non-physician clinician utgöra en lösning på problemen inom mödra-­ och spädbarnsvården? Av all akut kirurgi på distriktssjukhusen i afrikanska länder utförs närmare hälften inom obstetrik och gynekologi. När det gäller kejsarsnitt och annan avan­cerad obstetrisk kirurgi har vi i min forskargrupp visat att omkring 90 procent av sådana ingrepp på distriktssjuk­husen i Moçambique, Malawi och Tanzania redan nu ut­förs av ”icke­läkare”. Ingen av dessa ”kirurger” har någon­sin satt sin fot på en medicinsk fakultet men har, enligt väl dokumenterade forskningsresultat, lika bra kompetens som läkare att utföra merparten av även större kirurgiska ingrepp. Detta är av avgörande betydelse för att gravida kvinnor i de fattigaste länderna ska ha tillgång till livräd­dande, särskilt obstetrisk, kirurgi.

Denna kategori av vårdpersonal måste också sköta all annan kirurgisk verksamhet på de lokala sjukhusen, exem­pelvis vid trafikolyckor, bukkirurgi och brännskador med behov av hudtransplantat. Det har lett till att Moçambique har börjat vidareutbilda vissa barnmorskor till ”obstetriska kirurger”. Denna fyraåriga utbildning, ovanpå en treårig barnmorskeutbildning, har visat sig mycket framgångsrik. För det första stannar 90 procent av dessa ”icke­läkare”, som vi började utbilda i Moçambique redan 1984, kvar på de mest perifera sjukhusen även efter sju år, medan mot­svarande siffra för läkare är 0 procent.

För det andra kommer de fattigaste länderna inte att ha råd att utbilda läkare i den omfattning som krävs för att uppfylla det femte millenniemålet. Andra kategorier av hälsoarbetare måste då utbildas att göra läkares arbete.

För det tredje bevittnar inte bara västvärlden utan även fattiga länders stadsområden en ”epidemi” av kejsarsnitt utan att det är medicinskt påkallat. Detta utgör ett allvarligt ohälsoproblem i jämförelse med vaginal förlossning. Korttidsutbildade ”kirurger”, har det argumenterats, kan löpa risken att göra onödiga kejsarsnitt i situationer där an­dra, mindre riskfyllda obstetriska ingrepp hade varit lämp­ligare. Den forskning som jag och mina medarbetare be­driver kommer att klargöra om denna påstådda risk är reell och i så fall skapa förutsättningar att lösa problemet ge­nom bättre utbildning och andra åtgärder. I vårt projekt kommer erfarna obstetriker att bedöma patienterna och betygsätta kvaliteten i ”icke­läkarnas” arbete.

Precis som i gamla tiders Fattigsverige – med dess brist på läkare och dess strävan att minska mödradöden med hjälp av allt mer kvalificerade barnmorskor – försöker många låginkomstländer att reducera mödradödligheten trots den extrema läkarbristen. Många läkare hävdar att bara läkare kan förbättra situationen. Framförallt i Väst­afrika upplever läkare utvecklingen i länder som Moçam­bique, Tanzania och Malawi som revirintrång. Denna fixe­ring vid läkaryrket är i sig ett reellt problem i många av dagens låginkomstländer. Men enligt min bedömning är läkarrollen ohotad, och läkarna i Afrika behövs oerhört väl som utbildare, handledare, rådgivare och inspiratörer i det allt massivare arbetet att förbättra kvaliteten i akutvården.

Mödrahälsa är främst ett resursproblem
För drygt ett år sedan kom FN-­rapporten Den globala strategin för kvinnors och barns hälsa, vilken syftade till att fram till år 2015 rädda sexton miljoner kvinnor och barn till livet i de fyrtionio fattigaste länderna. Kalkylen där var att målet kräver cirka 570 miljarder kronor utöver det bi­stånd som ges i dag, men utfästelser finns bara om cirka 270 miljarder kronor. Den graviditetsrelaterade dödlighe­ten är alltså inte bara ett jämställdhetsproblem utan främst ett resursproblem.

Men mödrars överlevnad är också en fråga om mänskli­ga rättigheter. Frågan har rests om inte underlåtenheten att vidta kraftfulla åtgärder mot mödradödligheten är ett brott mot mänskligheten. Vid kvinnokliniken på Pumwanisjuk­huset, det största i Kenya, publicerades för några månader sedan en rapport som öppet anklagade den kenyanska re­geringen för ”flagranta brott mot mänskliga rättigheter i den statliga hälsovården” och för ”övergrepp, förödmju­kande behandling och diskriminering” av kvinnor som sökte vård vid sjukhuset. Anklagelserna ledde till att entré­avgiften till sjukhuset togs bort och till flera andra åtgärder. På liknande sätt stormades Konstitutionsdomstolen i Uganda i maj 2011 av flera hundra upprörda medborgare som krävde att regeringen skulle åtalas på grund av två flagrant misskötta mödrar som båda avled på Mulagosjuk­huset. Organisationen The Centre for Human Rights and Development skrev i sin anklagelseakt: ”Genom att under­låta att ge gravida kvinnor tillgång till grundläggande hälsovård är regeringen skyldig till brott mot ugandiers konstitutionella rättigheter, inklusive rätt till hälsa, rätt till liv och kvinnors rättigheter.”

Det kanske randas en tid då fattigländers politiker, för sin underlåtenhet att prioritera mödrars rätt till överlevnad, kommer att sitta på de anklagades bänk vid Internationella domstolen i Haag. Vi alla måste bli mer högljudda om de politiker, både män och kvinnor, som underlåter att skydda sina länders gravida, nyförlösta och deras nyfödda. Det klassiska citatet från Martin Luther King i artikelns inled­ning har sin tillämpning på den tystnad som vidlåder vår tids skandal.

Staffan Bergström